Making Systems Work: The Hard Part of Improving Maternal Health Services in South Africa

Abstract

As part of a multi-country study, maternal health services were reviewed in one health district in Gauteng Province, South Africa. Poor record-keeping, inadequate supervision, poor levels of clinical knowledge and under-utilisation of midwife obstetric units were found. Interventions identified by local health service personnel to improve maternity care were developed, implemented and evaluated, included programme-specific (training in prevention of mother-to-child transmission of HIV and neonatal resuscitation) and system interventions (improving interpersonal relations and system functioning, use of routine data for monitoring purposes, improving supervision skills). This resulted in some positive outputs. Health worker knowledge and patient records improved, and there was some indication that supervision improved. However, system-wide interventions that could improve programmes were less successful. To build a learning organisation, a new culture of monitoring and evaluation, including routine self-evaluation, is required as core skills for all health workers. These data should be used at the point of collection. Changing reporting lines between programme and district managers may improve co-ordination between different authorities, and there is a need to enhance the manner in which staff are assessed, appraised, promoted and rewarded. Professional bodies who oversee training curricula, institutions that offer training, and institutions that provide funding for training and development need to take on the challenge of health systems development and avoid promoting programme-specific interventions only.

Résumé

Une étude plurinationale a examiné les services de santé maternelle dans un district sanitaire de la province de Gauteng, Afrique du Sud. Elle a révélé une mauvaise tenue des dossiers, une supervision médiocre, de faibles niveaux de connaissances cliniques et un sous-emploi des services obstétricaux. Des interventions identifiées par le personnel des services de santé locaux ont été appliquées et évaluées. Ces mesures étaient spécifiques au programme (formation à la prévention de la transmission mère-enfant du VIH et réanimation néonatale) ou systémiques (amélioration des relations interpersonnelles et fonctionnement du système, utilisation systématique de données aux fins du suivi, amélioration des compétences de supervision). Leurs résultats ont été positifs sur les connaissances des agents de santé et la tenue des dossiers, et il semble que la supervision se soit améliorée. Néanmoins, les interventions systémiques susceptibles de corriger les programmes ont eu moins de succès. Pour construire une organisation apprenante, une nouvelle culture du suivi et de l’évaluation, et notamment une auto-évaluation systématique est requise comme compétences fondamentales pour tous les agents de santé, et des données doivent être utilisées au point de collecte. Modifier les modalités des rapports entre les directeurs des programmes et des districts peut resserrer la coordination entre différentes autorités et il est nécessaire de perfectionner les méthodes d’évaluation, de promotion et de récompense du personnel. Les organes professionnels qui encadrent les programmes de formation, les institutions qui proposent une formation et celles qui financent la formation et le développement doivent éviter de promouvoir uniquement les interventions circonscrites aux programmes.

Resumen

Como parte de un estudio realizado en varios países, se analizaron los servicios de salud materna en un distrito de salud de la Provincia de Gauteng, en Sudáfrica. Se encontraron registros deficientes, supervisión inadecuada, bajos niveles de conocimientos clínicos y subutilización de las unidades obstétricas de parteras. Las intervenciones identificadas por el personal de salud local para mejorar la atención de maternidad fueron formuladas, aplicadas y evaluadas, incluidas las intervenciones específicas a programas (capacitación en la prevención de la transmisión materno-infantil del VIH y la reanimación neonatal) e intervenciones de sistema (mejoras en las relaciones interpersonales y el funcionamiento de sistemas, uso de datos rutinarios para fines de monitoreo, mejoría de habilidades de supervisión). Esto tuvo algunos resultados positivos. Mejoraron los conocimientos de los trabajadores de salud y los registros clínicas, y hubo indicios de que mejoró la supervisión. Sin embargo, las intervenciones realizadas en todo el sistema que podrían haber mejorado los programas, fueron menos exitosas. Para crear una organización de aprendizaje, se necesita una nueva cultura de monitoreo y evaluación, que incluya la autoevaluación rutinaria, como habilidades fundamentales de todos los trabajadores de salud, y se deben utilizar los datos en el momento de la recolección. Al cambiar las líneas de informe entre los administradores de programas y distritos, posiblemente mejore la coordinación entre diferentes autoridades, y se debe mejorar la forma en que el personal es evaluado, valorado, ascendido y recompensado. Las entidades profesionales encargadas de los currículos de capacitación, las instituciones que ofrecen capacitación y las que proporcionan financiamiento para la capacitación y el desarrollo deben asumir el reto de desarrollar los sistemas de salud y evitar promover exclusivamente intervenciones específicas a los programas.

Key Words:

• health systems
• maternal health
• operations research
• South Africa

Acknowledgement

This research project was funded by the European Union as part of a joint multi-country study “Enhancing health system quality of care in pregnancy & childbirth based on locally generated evidence & adapted interventions” (Grant ICA4-CT-2001-10009).