Misclassified Maternal Deaths among East African Immigrants in Sweden

Abstract

Western countries have reported an increased risk of maternal mortality among African immigrants. This study aimed to identify cases of maternal mortality among immigrants from the Horn of Africa living in Sweden using snowball sampling, and verify whether they had been classified as maternal deaths in the Cause of Death Registry. Three “locators” contacted immigrants from Somalia, Eritrea, and Ethiopia to identify possible cases of maternal mortality. Suspected deaths were scrutinised through verbal autopsy and medical records. Confirmed instances, linked by country of birth, were compared with Registry statistics. We identified seven possible maternal deaths of which four were confirmed in medical records, yet only one case had been classified as such in the Cause of Death Registry. At least two cases, a significant number, seemed to be misclassified. The challenges of both cultural and medical competence for European midwives and obstetricians caring for non-European immigrant mothers should be given more attention, and the chain of information regarding maternal deaths should be strengthened. We propose a practice similar to the British confidential enquiry into maternal deaths. In Sweden, snowball sampling was valuable for contacting immigrant communities for research on maternal mortality; by strengthening statistical validity, it can contribute to better maternal health policy in a multi-ethnic society.

Résumé

Les pays occidentaux ont déclaré une augmentation du risque de mortalité maternelle chez les immigrantes africaines. Cette étude souhaitait recenser les cas de mortalité maternelle chez les immigrantes de la Corne de l’Afrique vivant en Suède à partir d’un échantillon en « boule de neige », et vérifier s’ils avaient été classés comme tels dans le registre des causes de décès. Trois « enquêteurs » ont pris contact avec des immigrants éthiopiens, érythréens et somaliens pour identifier les cas possibles de mortalité maternelle. Les décès suspects ont été examinés par autopsie verbale et avec les dossiers médicaux. Les cas confirmés, ventilés par pays de naissance, ont été comparés avec les statistiques de l’état civil. Nous avons identifié sept décès maternels possibles dont quatre avaient été confirmés dans les dossiers médicaux. Pourtant, un seul figurait comme tel dans le registre des causes de décès. Au moins deux cas, soit un nombre non négligeable, semblaient avoir été mal classés. Il faut s’intéresser davantage aux compétences médicales et culturelles des sages-femmes et des obstétriciens européens qui soignent les mères immigrantes non européennes et renforcer la chaîne d’informations sur les décès maternels. Nous proposons une pratique similaire à l’enquête confidentielle britannique sur les décès maternels. En Suède, l’échantillonnage en boule de neige a permis de contacter des communautés immigrantes pour faire des recherches sur la mortalité maternelle ; en renforçant la qualité des statistiques, il peut améliorer la politique de santé maternelle dans une société pluriethnique.

Resumen

Los países occidentales han informado un mayor riesgo de mortalidad materna entre los inmigrantes africanas. El objetivo de este estudio fue identificar los casos de mortalidad materna entre inmigrantes del Cuerno de Ãfrica que vivían en Suecia, utilizando el muestreo de bola de nieve, y verificar si habían sido clasificadas como muertes maternas en el Registro de Causa de Defunción. Tres “localizadores” contactaron inmigrantes de Somalia, Eritrea y Etiopía para determinar los casos posibles de mortalidad materna. Las muertes sospechadas fueron examinadas mediante autopsia verbal e historiales médicos. Los casos confirmados, vinculados por país de nacimiento, fueron comparados con las estadísticas del Registro. Identificamos siete posibles muertes maternas, de las cuales cuatro fueron confirmadas en los historiales médicos, pero sólo un caso había sido clasificado como tal en el Registro de Causa de Defunción. Por lo menos dos casos, un número significante, parecieron ser mal clasificados. Se debe prestar más atención a los retos de competencia cultural y médica afrontados por parteras y obstetras europeos que atienden a madres inmigrantes no europeas, y se debe fortalecer la cadena de información sobre las muertes maternas. Proponemos una práctica similar a la investigación confidencial británica de muertes maternas. En Suecia, el muestreo de bola de nieve fue valioso para contactar comunidades inmigrantes para investigaciones sobre la mortalidad materna; el fortalecer la validez estadística puede contribuir a mejorar la política de salud materna en una sociedad multiétnica.

Key Words:

• maternal mortality
• research methodology
• misclassification of deaths
• migration
• Horn of Africa
• Sweden

Acknowledgements

We would like to express our appreciation to the locators in this study for their hard work in obtaining data, and to all the participants from the Horn of Africa in communities throughout Sweden for their cooperation and generosity. We also thank Dr Jerker Liljestrand, Lund University, for his assistance with study design. Our research was supported by the Faculty of Medicine, Lund University, Sweden.