Improving Maternal Health: Getting What Works To Happen

Abstract

Maternal mortality reduction in many countries is unlikely despite the availability of inexpensive, efficacious interventions that are part of official policy. This article explores the reasons why, based on research on maternity services in Bangladesh, Russia, South Africa and Uganda. A simple dynamic responses model shows that the key to understanding challenges in implementation lies in the reflexive, complex and dynamic responses of health workers and community members to policies and programmes. These responses are “dynamic” in that they arise due to forces from within and outside the system, and in turn exert forces of their own. They result in the difference between the health system that is envisaged in policy, and what is implemented by health workers and experienced by users. Programmes aiming to improve maternal health are not only technical but also social interventions that need to be evaluated as such, using methodologies that have been developed for evaluating complex social interventions whose aim is to bring about change. The components of effective programmes have been defined globally. However, in getting what works to happen, context matters. Thus, technical advisors need to give “advice” more circumspectly, local programme managers must be capacitated to make programme-improving adjustments continuously, and the detail related to process, not just outcomes, must be documented in evaluations.

Résumé

Une réduction du taux de mortalité maternelle est improbable dans beaucoup de pays, malgré la disponibilité d’interventions efficaces et peu coûteuses incluses dans la politique officielle. Cet article cherche à comprendre pourquoi, avec des recherches en Afrique du Sud, au Bangladesh, en Fédération de Russie et en Ouganda. Un modèle simple de réponses dynamiques montre que pour comprendre les problèmes de mise en oeuvre, il faut étudier les réponses dynamiques, complexes et réfléchies des agents de santé et des membres de la communauté aux politiques et programmes. Ces réponses sont « dynamiques » en cela qu’elles sont créées par des forces à l’intérieur et à l’extérieur du système, et qu’elles exercent à leur tour une force. Leur résultat est la différence entre le système de santé envisagé dans la politique et celui qui est appliqué par les agents de santé et que connaissent les usagers. Les programmes d’amélioration de la santé maternelle sont des interventions techniques, mais aussi sociales qui doivent être évaluées comme telles, avec des méthodologies élaborées pour jauger des interventions sociales complexes destinées à déclencher un changement. Les composantes de programmes opérants ont été définies au niveau international. Néanmoins, le contexte est important pour appliquer des mesures efficaces. Les conseillers techniques doivent donc « conseiller » avec plus de circonspection, il faut que les directeurs de programmes locaux soient capables d’ajuster constamment les programmes pour les améliorer et que les évaluations informent des détails liés au processus, et non pas seulement des résultats.

Resumen

En muchos países, resulta improbable disminuir la tasa de mortalidad materna, pese a la disponibilidad de intervenciones eficaces y poco costosas que son parte de la política oficial. En este artículo se explora el porqué, a raíz de investigaciones sobre los servicios de maternidad en Bangladesh, Rusia, Sudáfrica y Uganda. Un simple modelo de respuestas dinámicas muestra que la clave para entender los retos de la implementación radica en las respuestas reflexivas, complejas y dinámicas de los trabajadores de la salud y miembros de la comunidad a las políticas y los programas. Estas respuestas son “dinámicas” en el sentido de que emergen debido a fuerzas dentro y fuera del sistema, y, a su vez emplean sus propias fuerzas. Tienen como resultado la diferencia entre el sistema de salud que es concebido en la política, y lo que es puesto en práctica por los trabajadores de la salud y experimentado por las usuarias. Los programas que procuran mejorar la salud materna no son sólo técnicos sino también intervenciones sociales que deben ser evaluadas como tal, utilizando metodologías que fueron creadas para evaluar intervenciones sociales complejas cuyo objetivo es promover cambios. Los elementos de los programas eficaces fueron definidos mundialmente. Sin embargo, para lograr que suceda lo que funciona, importa el contexto. Por tanto, los asesores técnicos deben dar “consejos” con más cautela, los administradores de programas locales deben recibir capacitación para realizar ajustes que mejoren los programas continuamente, y el detalle relacionado con el proceso, y no sólo los resultados, debe documentarse en las evaluaciones.

Key Words:

• maternity services
• health systems
• social change interventions
• dynamic responses
• Bangladesh
• Russia
• South Africa
• Uganda

Acknowledgements

The Health Systems Development Programme was funded by the UK Department for International Development.