Using a quality improvement approach to improve maternal and neonatal care in North Kivu, Democratic Republic of Congo

Abstract

Providing quality health care services in humanitarian settings is challenging due to population displacement, lack of qualified staff and supervisory oversight, and disruption of supply chains. This study explored whether a participatory quality improvement (QI) intervention could be used in a protracted conflict setting to improve facility-based maternal and newborn care. A longitudinal quasi-experimental design was used to examine delivery of maternal and newborn care components at 12 health facilities in eastern Democratic Republic of Congo. Study facilities were split into two groups, with both groups receiving an initial “standard” intervention of clinical training. The “enhanced” intervention group then applied a QI methodology, which involved QI teams in each facility, supported by coaches, testing small changes to improve care. This paper presents findings on two of the study outcomes: delivery of active management of the third stage of labour (AMTSL) and essential newborn care (ENC). We measured AMTSL and ENC through exit interviews with post-partum women and matched partographs at baseline and endline over a 9-month period. Using generalised equation estimation models, the enhanced intervention group showed a greater rate of change than the control group for AMTSL (aOR 3.47, 95% CI: 1.17–10.23) and ENC (OR: 49.62, 95% CI: 2.79–888.28), and achieved 100% ENC completion at endline. This is one of the first studies where this QI methodology has been used in a protracted conflict setting. A method where health staff take ownership of improving care is of even greater value in a humanitarian context where external resources and support are scarce.

Résumé

Il est difficile de prodiguer des services de santé de qualité dans les situations de crise humanitaire, en raison du déplacement des populations, du manque de supervision et de personnel qualifié, et de la désintégration des chaînes d’approvisionnement. Cette étude s’est demandé s’il était possible d’utiliser une intervention participative d’amélioration de la qualité (AQ) dans un contexte de conflit prolongé, afin d’améliorer les soins maternels et infantiles prodigués en institution. Un modèle de conception longitudinale quasi-expérimentale a été employé pour examiner la prestation des éléments des soins maternels et infantiles dans 12 centres de santé à l’est de la République démocratique du Congo. Les centres participant à l’étude ont été divisés en deux groupes qui ont tous reçu une intervention initiale « standard » de formation clinique. Le groupe d’intervention « avancée » a alors appliqué une méthodologie d’AQ faisant appel à des équipes d’AQ dans chaque centre, soutenues par des tuteurs, qui testaient de petits changements pour améliorer les soins. Cet article présente les résultats sur deux des volets de l’étude : la gestion active de la troisième période de l’accouchement (GATPA) et les soins essentiels au nouveau-né (SEN). Nous avons mesuré la GATPA et les SEN par des entretiens de sortie avec les femmes ayant accouché et nous avons apparié les partogrammes initiaux et finaux sur une période de neuf mois. Au moyen de modèles fondées sur les équations d’estimation généralisées, le groupe d’intervention avancée a montré un taux plus élevé de changement que le groupe témoin pour la GATPA (RC 3,47, 95% IC : 1,17-10,23) et les SEN (RC : 49,62, 95% IC : 2,79-888.28), et il est parvenu à achever 100% des SEN à la fin de la période. C’est l’une des premières études où cette méthodologie d’AQ a été utilisée dans une situation de conflit prolongé. Une méthode où le personnel de santé s’approprie l’amélioration des soins est encore plus précieuse dans un contexte humanitaire où le soutien et les ressources externes sont rares.

Resumen

La prestación de servicios de salud de calidad en entornos humanitarios es un reto debido al desplazamiento de la población, falta de personal calificado y vigilancia de supervisión, e interrupción de las cadenas de suministro. Este estudio exploró si se podría utilizar una intervención participativa para el mejoramiento de la calidad (MC) en un entorno de conflicto prolongado, con el fin de mejorar la atención materna y neonatal en unidades de salud. Se utilizó un diseño longitudinal cuasiexperimental para examinar la entrega de los componentes de la atención materna y neonatal en 12 unidades de salud, en el este de la República Democrática del Congo. Las unidades de salud incluidas en el estudio fueron divididas en dos grupos, ambos grupos recibieron una intervención inicial “estándar” de capacitación clínica. El grupo de intervención “mejorada” aplicó la metodología MC, que consistió en equipos de MC en cada unidad de salud, apoyados por tutores, probando cambios pequeños para mejorar la atención. Este artículo presenta los hallazgos sobre dos de los resultados del estudio: entrega del manejo activo de la tercera etapa del parto (MATEP) y atención esencial al recién nacido (AERN). Medimos MATEP y AERN por medio de entrevistas de salida con mujeres posparto y comparamos los partogramas de la línea base con los de la línea final en un plazo de 9 meses. Utilizando modelos de estimación de ecuación generalizada, el grupo de intervención mejorada mostró mayor tasa de variación que el grupo de control para MATEP (OR 3.47, 95% CI: 1.17-10.23) y AERN (OR: 49.62, 95% CI: 2.79-888.28), y logró el 100% de conclusión de AERN en la línea final. Éste es uno de los primeros estudios en utilizar esta metodología MC en un entorno de conflicto prolongado. Un método donde el personal de salud asume la responsabilidad de mejorar la atención, es aun más valioso en un contexto humanitario donde los recursos externos y el apoyo son escasos.

Keywords:

• maternal and neonatal health care
• humanitarian conflict
• the Democratic Republic of Congo
• quality improvement
• participatory approaches
• global health security

Acknowledgments

The project was a collaboration between International Medical Corps, University Research Co., LLC, U.S. Centers for Disease Control and Prevention, United Nations Population Fund, and the DRC Ministry of Health in North Kivu Province. The authors would like to thank the many people within these organisations who contributed to the success of this project, with particular thanks to Michelle Dynes, Basia Tomczyk, and Curtis Blanton at CDC; Joel Djibrina, Balla Conde, Esperance Nyange, and Teiggy Birhula at IMC DRC; Kim Stover and Sabou Djibrina at URC; and the interviewers of North Kivu. Finally, we thank the many women who graciously agreed to participate in this study. The findings and conclusions in this report are those of the authors and do not necessarily represent the official position of the Centers for Disease Control and Prevention. All authors declare no conflict of interest. MH, KM, EH, and JM prepared the study protocol; MH, KM and EH wrote the paper; EH and KM analysed the data; LM led the data collection. All co-authors commented on and approved the final version of the paper.

ORCID

Michelle Hynes http://orcid.org/0000-0002-2204-6531

Erin Hulland http://orcid.org/0000-0003-2813-4476

Additional information

Funding

The study was funded by Elrha’s Research for Health in Humanitarian Crises (R2HC) Programme, which aims to improve health outcomes by strengthening the evidence base for public health interventions in humanitarian crises, which is funded equally by the Wellcome Trust and the United Kingdom Government.