Social determinants of health affecting utilisation of routine maternity services in Nepal: a narrative review of the evidence

Abstract

Nepal has one of the highest maternal and neonatal mortality rates among low- and middle-income countries. Nepal’s health system focuses on life-saving interventions provided during the antenatal to postpartum period. However, the inequality in the uptake of maternity services is of major concern. This study aimed to synthesise evidence from the literature regarding the social determinants of health on the use of maternity services in Nepal. We conducted a structured narrative review of studies published from 1994 to 2016. We searched five databases: PubMed; CINAHL; EMBASE; ProQuest and Global Index Medicus using search terms covering four domains: access and use; equity determinants; routine maternity services and Nepal. The findings of the studies were summarised using the World Health Organization’s Social Determinants of Health framework. A total of 59 studies were reviewed. A range of socio-structural and intermediary-level determinants was identified, either as facilitating factors, or as barriers, to the uptake of maternity services. These determinants were higher socioeconomic status; education; privileged ethnicities such as Brahmins/Chhetris, people following the Hindu religion; accessible geography; access to transportation; family support; women’s autonomy and empowerment; and a birth preparedness plan. Findings indicate the need for health and non-health sector interventions, including education linked to job opportunities; mainstreaming of marginalised communities in economic activities and provision of skilled providers, equipment and medicines. Interventions to improve maternal health should be viewed using a broad ‘social determinants of health’ framework.

Résumé

Le Népal a l’un des taux de mortalité maternelle et néonatale les plus élevés des pays à revenu faible ou intermédiaire. Le système de santé népalais se concentre sur des interventions vitales de la période prénatale jusqu’au post-partum. Néanmoins, l’inégalité du recours aux services de maternité est gravement préoccupante. Cette étude visait à synthétiser les données des publications relatives aux déterminants sociaux de la santé sur l’utilisation des services de maternité au Népal. Nous avons conduit un examen narratif structuré des études publiées de 1994 à 2016. Nous avons procédé à des recherches dans cinq bases de données : PubMed ; CINAHL ; EMBASE ; ProQuest et Global Index Medicus en utilisant des termes couvrant quatre domaines : l’accès et l’utilisation ; les déterminants de l’équité ; les services de maternité de routine ; et le Népal. Les conclusions des études ont été synthétisées au moyen du cadre de travail de l’Organisation mondiale de la santé sur les déterminants sociaux. Un total de 59 études ont été analysées. Nous avons identifié un éventail de déterminants socio-structurels et de niveau intermédiaire, comme facteurs ayant facilité ou entravé le recours aux services de maternité. Ces déterminants étaient : la condition socio-économique plus élevée ; l’instruction ; les ethnicités privilégiées comme les Brahmanes/Chhetri, les personnes de confession hindoue ; la facilité d’accès géographique ; l’accès aux transports ; le soutien familial ; l’indépendance et l’autonomie des femmes ; et un plan de préparation à la naissance. Les conclusions révèlent la nécessité d’interventions des secteurs de la santé et d’autres, notamment : l’éducation articulée sur les possibilités d’emploi ; l’intégration des communautés marginalisées dans des activités économiques ; et la mise à disposition de prestataires formés, d’équipements et de médicaments. Les activités destinées à améliorer la santé maternelle devraient être examinées en utilisant un large cadre de « déterminants sociaux de la santé ».

Resumen

Nepal tiene una de las tasas más altas de mortalidad materna y neonatal de los países de bajos y medianos ingresos. El sistema de salud de Nepal se centra en intervenciones para salvar vidas, realizadas durante el período prenatal a posparto. Sin embargo, la desigualdad en la aceptación de servicios maternos es una gran preocupación. Este estudio buscó sintetizar la evidencia del material publicado sobre los determinantes sociales de la salud en el uso de los servicios maternos en Nepal. Realizamos una revisión narrativa estructurada de estudios publicados desde 1994 hasta 2016. Realizamos búsquedas en cinco bases de datos: PubMed; CINAHL; EMBASE; ProQuest y Global Index Medicus, utilizando términos de búsqueda que abarcaron cuatro áreas: acceso y uso, determinantes de equidad, servicios de maternidad rutinarios y Nepal. Los hallazgos de los estudios fueron resumidos utilizando el marco de Determinantes Sociales de la Salud, creado por la Organización Mundial de la Salud. Revisamos 59 estudios en total. Identificamos una variedad de determinantes socioestructurales y de nivel intermediario, ya sea como factores facilitadores, o como barreras, para la aceptación de los servicios de maternidad. Los determinantes eran: mayor nivel socioeconómico; nivel de escolaridad; etnias privilegiadas como brahmins/chhetris, personas que siguen la religión hindú; geografía accesible; acceso a transporte; apoyo familiar; autonomía y empoderamiento de las mujeres; y plan de preparación para el parto. Los hallazgos indican la necesidad de realizar intervenciones en el sector salud y en otros sectores, por ejemplo: educación vinculada con oportunidades de empleo; integración de comunidades marginadas en actividades económicas; y provisión de prestadores de servicios calificados, equipos y medicamentos. Las intervenciones para mejorar la salud materna deben ser consideradas utilizando el marco general de ‘determinantes sociales de la salud’.

Keywords:

• antenatal care
• institutional delivery
• postnatal care
• social determinants of health
• maternal health
• maternity services
• Nepal

Acknowledgements

The first author would like to acknowledge previous and current advisors of his doctoral research project for their encouragement in the literature review and writing this paper. He also would like to acknowledge Scott Macintyre for support in the literature search.

Disclosure statement

No potential conflict of interest was reported by the authors.