Improvement in adult anxious and avoidant attachment during cognitive behavioral therapy for panic disorder

Abstract

Objective: This study examined attachment within the framework of cognitive behavioral therapy (CBT) for panic disorder with agoraphobia (PDA) by measuring the changes in avoidant and anxious attachment in a session-by-session analysis. Method: Thirty-one patients with PDA were treated using CBT. Pre-session data on attachment style (ECR), avoidance behaviors (MI-alone: MI-al; MI-accompanied: MI-ac), anxiety sensitivity (ASI), emotion regulation (ERQ), and working alliance (WAI) were collected. Mixed model analyses were conducted to estimate relationship between changes in attachment, PDA symptoms, and related measures. Results: Variables improved during therapy. Changes in ASI were positively related to changes in avoidant and anxious attachment. Changes in MI-al, but not MI-ac, were related to changes in ECR. Changes in ASI and MI-al predicted changes in ECR-anxiety in the following session, but not vice versa. Similarly, changes in avoidance behaviors and ERQ-suppression, preceded changes in ECR-avoidance unidirectionally. Whereas WAI significantly improved, its variability was related only to simultaneous changes in ECR-anxiety. Conclusions: Overall, avoidant and anxious attachment improved during CBT for PDA. This change was related to and preceded by improved anxiety sensitivity, avoidance behaviors, and emotion regulation. These findings suggest that CBT for panic probably has downstream effects on attachment representations.

Clinical or methodological significance of this article: This is the first report of changes in attachment via cognitive behavioral therapy for panic disorder. Data were examined using repeated measures session by session, allowing for examination of temporal precedence of changes. Results revealed that anxiety sensitivity, avoidance, and suppression preceded changes in attachment. Results are discussed in the framework of modern attachment theory models.

ABSTRACT

Obiettivo: Lo studio ha esaminato l’attaccamento all’interno del contesto della terapia cognitivo comportamentale (CBT) per il disturbo di panico con agorafobia (PDA) misurando i cambiamenti nell’attaccamento evitante e ansioso in un’analisi seduta per seduta. Metodo: 31 pazienti con PDA sono stati trattati utilizzando la CBT. Sono stati raccolti dati pre-seduta sullo stile di attaccamento (ECR), i comportamenti evitanti (MI-alone: MI-al; MI-accompanied: MI-ac) , sensibilità all’ansia(ASI), regolazione emotiva (ERQ), e alleanza di lavoro (WAI). Sono state condotte delle analisi a modello misto per valutare la relazione tra i cambiamenti nell’attaccamento, i sintomi PDA e le relative misure.

Risultati: Le variabili considerate sono migliorate durante la terapia. I cambiamenti all’ASI erano positivamente connessi ai cambiamenti nell’attaccamento evitante e ansioso. I cambiamenti al MI-al, ma non al MI-ac, erano connesse ai cambiamenti all’ECR. I cambiamenti all’ASI e al MI-al predicevano i cambiamenti all’ECR-ansia nella successiva seduta, ma non viceversa. Allo stesso modo, i cambiamenti nei comportamenti evitanti e all’ERQ-soppressione precedevano I cambiamenti all’ECR-evitamento in maniera unidirezionale.

Dove la WAI migliorava in maniera significativa, la sua variabilità era connessa solo a cambiamenti contemporanei nel ECR-ansia.

Conclusioni: Complessivamente, l’attaccamento evitante e ansioso sono migliorati durante la CBT per PDA. Questo cambiamento è connesso e preceduto da un miglioramento nella sensibilità ai sintomi ansiosi, ai comportamenti evitanti e alla regolazione emotiva. Questi risultati suggeriscono che la CBT per il disturbo di panico ha probabilmente degli effetti secondari sulle rappresentazioni di attaccamento.

Significato clinico o metodologico di questo articolo: Si tratta del primo report sui cambiamenti nell’attaccamento attraverso la terapia cognitivo comportamentale per il disturbo di panico. I dati sono stati esaminati usando misure ripetute seduta dopo seduta, permettendo di esaminare una precedenza temporale dei cambiamenti. I risultati hanno messo in luce che la sensibilità ai sintomi ansiosi, l’evitamento e la soppressione precedevano i cambiamenti nell’attaccamento. I risultati sono stati discussi all’interno della cornice teorica dei modelli basati sulle teorie moderne sull’attaccamento.

摘要

目的：本研究評量每次晤談間逃避及焦慮依附的改變情形，以檢視接受認知行為治療(CBT)的特定場 所畏懼症之恐慌(PDA)患者的依附情形。方法：針對31 位接受CBT 治療的PDA 患者，晤談前蒐集 依附風格(ECR)、逃避行為(特定場所畏懼症的移動量表-獨自一人: MI-al; 特定場所畏懼症的移動量表 -有人陪伴: MI-ac)、焦慮敏感度(ASI)、情緒調節(ERQ)及工作同盟(WAI)資料。進行混合模式分析以估 算依附、PDA 症狀及相關評量的改變情形之關聯。結果：各變項在治療歷程中都有改善。ASI 的改 變與逃避及焦慮依附的改變有正相關。MI-al 而非 MI-ac 與ECR 的改變有相關。ASI 及 MI-al 的改 變可以預測後續晤談中的焦慮依附（ECR），但反之未然。同樣地，逃避行為及壓抑的情緒調節（ERQ） 也是單方向地前導了逃避依附（ECR）的改變。然而WAI 雖然有顯著改變，其變異性只與同時改善 的焦慮依附（ECR）有關聯。結論：總體而言，PDA 患者在CBT 歷程之逃避與焦慮依附均有改善。 這些改變與焦慮敏感度、逃避行為及情緒調節的改變有關且需以其為前提。這些研究發現意味CBT 可能對恐慌症的依附表徵有後續影響。

Resumo

Objetivo: Este estudo examinou o apego no âmbito da terapia cognitivo-comportamental (TCC) para transtorno de pânico com agorafobia (TPA), medindo as mudanças no apego evitativo e ansioso em uma análise sessão por sessão. Método: Trinta e um pacientes com TPA foram tratados com TCC. Dados pré-sessão sobre estilo de apego (ECR), comportamentos de evitação (MI-al; MI-acompanhado: MI-ac), sensibilidade à ansiedade (ASI), regulação emocional (ERQ) e aliança de trabalho foram coletada. Analise de modelos mistos foram conduzidas para estimar a relação entre mudanças no apego, sintomas de TPA e medidas relacionadas. Resultados: Variáveis ⁣⁣melhoradas durante a terapia. Mudanças no ASI foram positivamente relacionadas a mudanças no apego evitativo e ansioso. Mudanças no MI-al, mas não no MI-ac, foram relacionadas a mudanças no ECR. Mudanças no ASI e no IM previram mudanças na ansiedade da ECR na sessão seguinte, mas não o contrário. Da mesma forma, mudanças nos comportamentos de evitação e supressão do ERQ, precederam mudanças na evitação da ECR unidirecionalmente. Enquanto o WAI melhorou significativamente, sua variabilidade estava relacionada apenas a mudanças simultâneas na ansiedade da ECR. Conclusões: Em geral, o apego evitativo e ansioso melhorou durante a TCC para TPA. Essa mudança foi relacionada e precedida pela melhora da sensibilidade à ansiedade, comportamentos de evitação e regulação emocional. Estes resultados sugerem que a TCC para o pânico provavelmente tem efeitos a jusante nas representações de apego.

Significância clínica ou metodológica deste artigo: Este é o primeiro relato de mudanças no apego via terapia cognitivo-comportamental para transtorno do pânico. Os dados foram examinados usando medidas repetidas, sessão por sessão, permitindo o exame da precedência temporal das mudanças. Os resultados revelaram que a sensibilidade, a evitação e a supressão da ansiedade precedeu as alterações no apego. Os resultados são discutidos no âmbito dos modernos modelos de teoria de apego.

Keywords:

• panic disorder
• cognitive behavioral therapy
• attachment
• expressive suppression
• agoraphobia
• “safe person”

Parole chiave:

• disturbo di panico
• terapia cognitivo comportamentale
• attaccamento
• soppressione espressiva
• agorafobia
• “persona sicura”

關鍵字:

• 恐慌症
• 認知行為治療
• 依附
• 表達的壓抑
• 特定場所畏懼症
• 可信賴的人

Palavras-chave:

• transtorno de pânico
• terapia cognitiva comportamental
• apego
• supressão expressiva
• agorafobia
• Pessoa segura

Notes

1 It is beyond the scope of the current article to detail the literature on alliance and outcome overall and alliance in panic in particular. For a recent review of current issues in the alliance, see Zilcha-Mano (2017). In the current report, we focus on the relationship between alliance and attachment, as a secondary question.

2 A list of the measures collected during the study is available from the authors.

3 It is interesting to note that the baseline ECR scores for the current sample were considerably higher than those reported by Hoyer et al. (2016) in their sample of individuals seeking treatment for social anxiety disorder. This suggests that attachment issues may be more related to panic than to social anxiety. However, given other findings related to social anxiety and attachment (see Manning et al., 2017), more research is needed in this area.

4 The improvement in the attachment representation is unlikely to be accounted for by improvement in global positive affect during treatment because there is little evidence that global affect improves with CBT for anxiety disorders, including panic (Brown, 2007).

5 We examined all variables during a pretreatment baseline condition period, and none of them yielded significant slopes (all variables p’s > .44, except MI-ac, p = .14 and MI-al, p = .10).