Chronic refractory cough: What to do when inhalers, nasal sprays and pills do not work

Abstract

Chronic cough in patients with a normal chest radiograph is rarely due to a sinister condition, it may have a profound impact on quality of life and contribute to anxiety and depression. Approximately one third of patients with chronic cough will not improve with the anatomic diagnostic approach recommended by the American College of Chest Physicians (ACCP) cough guidelines. Various terms, including cough hypersensitivity syndrome, unexplained, idiopathic or chronic refractory cough (CRC), refer to cough that does not respond to the traditional anatomic diagnostic approach. The recently updated ACCP cough guidelines recommend speech pathology therapy (SPT) for patients with CRC. The SPT program entails patient education, cough trigger avoidance, cough suppression techniques and psychoeducational counseling. For those cases that do not respond to SPT, neuromodulatory agents including opiates, amitriptyline, baclofen, gabapentin and pregabalin may provide some benefit but side effects are often limiting. Research to identify effective neuromodulators has isolated several vagal afferent receptor antagonists that initially appeared promising but have either not been effective or have had intolerable side effects. Moreover, the effects of these medications on capsaicin sensitivity may not be predictive of their effects on chronic cough. Hopefully, future research will identify effective agents for CRC with satisfactory side effect profiles.

RÉSUMÉ

La toux chronique chez les patients qui présentent une radiographie thoracique normale est rarement attribuable à une pathologie inquiétante. Elle peut avoir des répercussions profondes sur la qualité de vie et contribuer à l'anxiété et à la dépression. Environ un tiers des patients souffrant de toux chronique ne connaitront pas d'amélioration avec l'approche diagnostique anatomique recommandée par les lignes directrices sur la toux de l'American College of Chest Physicians (ACCP). Divers termes, dont le syndrome de toux par hypersensibilité, la toux inexpliquée, la toux idiopathique ou la toux réfractaire chronique font référence à une toux qui ne répond pas à l'approche diagnostique anatomique traditionnelle. Les lignes directrices de l'ACCP récemment mises à jour recommandent un traitement orthophonique pour les patients souffrant de toux réfractaire chronique. Le programme d'orthophonie comprend l'éducation du patient, l'évitement des éléments déclencheurs de la toux, des techniques de suppression de la toux et un counseling psychoéducatif. Pour les cas qui ne répondent pas à l'orthophonie, les agents neuromodulateurs, dont les opiacés, l'amitriptyline, le baclofène, la gabapentine et la prégabaline, peuvent apporter certains avantages, mais leurs effets secondaires sont souvent limitants. Les études visant à cerner les neuromodulateurs efficaces ont isolé plusieurs antagonistes des récepteurs vagaux afférents qui apparaissaient prometteurs initialement mais qui ne se sont pas révélés efficaces ou ont eu des effets secondaires intolérables. De plus, les effets de ces médicaments sur la sensibilité à la capsaïcine pourraient ne pas être de bons prédicteurs de leurs effets sur la toux chronique. Espérons que les études à venir seront à même de répertorier les agents efficaces pour la toux réfractaire chronique qui ont des profils d'effets secondaires satisfaisants.

Keywords:

• Refractory cough
• speech pathology therapy
• gabapentin
• pregabalin

Acknowledgments

Our chronic cough clinic has cared for more than 2 500 patients since its inception. The hard work and professionalism of the personnel, especially Diane Conley, RRT, CRE, but also CREs: Leslie (Paramchuk) Jones, Joanna Clarke, Margot Underwood, Shirley Revitt, Amin Thawer, Janel Carley, Patrick Leung, Amin Thawer, Kathy Haywood, Hilary Pischke; physicians: Bob Cowie, Richard Leigh, and Brandie Walker; and nurses: Cindy McLeod, Martina Burleigh, Ashley Webb, and Theresa Hook, Roanne Asis and administrative coordinator, Doreen McMullen are the keys to the success of the clinic.

Disclosure statement

No potential conflict of interest was reported by the authors.