Impact of confrontations by therapists on impairment and utilization of the therapeutic alliance

Abstract

Objective: Striking the balance between creating challenge through confrontation (drawing attention to discrepancies) to encourage change and offering support through the therapeutic relationship to ensure safety for patients represents a central issue for psychotherapists. The aim of the present study was to assess immediate effects of confrontations by therapists on the therapeutic alliance. Method: We rated video recordings of 77 therapies to measure incidences of alliance ruptures/resolution attempts as well as confrontations by therapists. Change in the therapeutic alliance and therapy outcome were measured through questionnaires filled out by patients. Results: Confrontations were significantly associated with ruptures/resolution attempts on the micro level. Changes in the therapeutic alliance moderated the association between confrontations and alliance ruptures on the macro level: The bigger the fraction of a session containing confrontations, the larger the fraction containing ruptures, given a prior positive change in the therapeutic alliance. Therapists’ use of confrontation during a resolution attempt was associated with significantly better therapy outcomes than no use of confrontation during or no resolution attempt. Conclusions: Confrontations by therapists may temporarily impair the therapeutic alliance, but might also lead to better therapy outcomes when used to make an alliance rupture explicit as part of a resolution attempt.

Clinical or methodological significance: This study provides quantitative explorations of therapists’ fears and hopes regarding the use of confrontations (defined as focus on a discrepancy by the therapist). Results point to associations between confrontations and alliance ruptures, especially in the context of a secure alliance. Furthermore, resolution attempts might profit from initial confrontations regarding the relevant alliance rupture.

ABSTRACT

Obiettivo: Trovare l’equilibrio tra creare sfide attraverso la confrontazione (indirizzare l’attenzione alle discrepanze) a incoraggiare il cambiamento e offrire supporto attraverso la relazione terapeutica per assicurare sicurezza ai pazienti, rappresenta un tema centrale per i clinici. Lo scopo del presente studio era di valutare gli effetti immediati sull’alleanza terapeutica delle confrontazioni fatte dai terapeuti. Metodo: Abbiamo valutato le videroegistrazioni di 77 trattamenti per misurare la presenza delle rotture dell’alleanza/tentativi di risoluzione così come delle confrontazioni fatte dai terapeuti. I cambiamenti nell’alleanza terapeutica e l’esito della terapia erano misurati attraverso questionari compilati dai pazienti. Risultati: Le confrontazioni erano significativamente associati alle rotture/tentativi di risoluzione a livello microanalitico. I cambiamenti nell’alleanza terapeutica moderavano l’associazione tra le confrontazioni e le rotture dell’alleanza a un livello macroanalitico: maggiore la frazione di una seduta che contiene confrontazioni, più è ampia la frazione che presenta rotture, dato un cambiamento positivo a priori nell’alleanza terapeutica. L’uso delle confrontazioni da parte del terapeuta durante un tentativo di risoluzione era associato a esiti della terapia significativamente migliori rispetto a nessun uso di confrontazioni durante un tentativo di risoluzione o nessun tentativo di risoluzione. Conclusioni: Le confrontazioni dei terapeuti possono inficiare temporaneamente l’alleanza terapeutica, ma potrebbero anche condurre a migliori esiti quando usate per rendere esplicita una rottura dell’alleanza come parte di un tentativo di risoluzione.

Significato clinico o metodologico: Questo studio fornisce esplorazioni quantitative delle paure e speranze dei clinici riguardo l’uso delle confrontazioni (definite come un focus su una discrepanza). I risultati evidenziano le associazioni tra confrontazioni e rotture dell’alleanza, soprattutto nel contesto di una solida alleanza. Inoltre, i tentativi di risoluzione potrebbero beneficiare di iniziali confrontazioni riguardo le rotture dell’alleanza.

摘要

保病患的安全感這兩者之間取得平衡，是心理治療師面臨的核心議題。本研究的目的是評估治療師 的面質對治療同盟的立即效果。方法：我們測量 77 個治療錄影帶中，關於同盟破裂/修復的作為和治 療師的面質之片段。而治療同盟的改變和治療成效，則由病患填寫問卷進行測量。結果：在微觀層 面上，面質與同盟破裂/修復的作為間存在顯著的關聯性。而在鉅觀層面上，治療同盟的改變則調節 了面質與同盟破裂之關係：在先前已有正向治療同盟改變時，晤談中面質所佔比例愈大，同盟破裂 的比例愈大。治療師在企圖修復同盟關係時使用面質，比起未使用面質或是未曾企圖修復破裂，更 能導致顯著的較佳治療成效。結論：治療師採用面質可能短暫地損害治療同盟，但是當此面質顯而 易見是嘗試用來修復同盟破裂時，則仍可能產生較佳的治療成效。

Resumo

Objetivo: Atingir o equilíbrio entre a criação de desafio através da confrontação (chamando a atenção para as discrepâncias) para incentivar a mudança e o oferecimento de apoio através da relação terapêutica para garantir a segurança para os pacientes representa uma questão central para os psicoterapeutas. O objetivo do presente estudo foi avaliar os efeitos imediatos das confrontações de terapeutas sobre a aliança terapêutica. Método: Avaliamos gravações em vídeo de 77 terapias para medir a incidência de rupturas na alianças / tentativas de resolução bem como confrontações de terapeutas. Mudança na aliança terapêutica e resultado da terapia foram medidos através de questionários preenchidos pelos pacientes. Resultados: As confrontações foram significativamente associadas a rupturas / tentativas de resolução no nível micro. Mudanças na aliança terapêutica moderaram a associação entre confrontações e rupturas de alianças no nível macro: quanto maior a fração de uma sessão contendo confrontações, maior a fração contendo rupturas, dada uma mudança positiva prévia na aliança terapêutica. O uso de confrontação pelos terapeutas durante uma tentativa de resolução foi associado a resultados terapêuticos significativamente melhores do que o não uso de confrontação durante ou nenhuma tentativa de resolução. Conclusões: As confrontações dos terapeutas podem prejudicar temporariamente a aliança terapêutica, mas também podem levar a melhores resultados terapêuticos quando usados para explicitar a ruptura da aliança como parte de uma tentativa de resolução.

Significância clínica ou metodológica: este estudo fornece explorações quantitativas dos medos e expectativas dos terapeutas quanto ao uso de confrontações (definidas como foco em uma discrepância pelo terapeuta). Resultados apontam para associações entre confrontações e rupturas da aliança, especialmente no contexto de uma aliança segura. Além disso, tentativas de resolução podem se beneficiar de confrontações iniciais em relação à relevância da ruptura da aliança.

Keywords:

• alliance
• cognitive behaviour therapy
• integrative treatment models
• outcome research
• process research

Keywords:

• alleanza
• terapia cognitivo-comportamentale
• modelli di trattamento integrati
• ricerca sugli esiti
• ricerca sul processo

關鍵字:

• 同盟
• 認知行為治療
• 整合治療模式
• 成效研究
• 歷程研究

Palavras-chave:

• aliança
• terapia cognitivo comportamental
• modelos de tratamento integrativo
• pesquisa de resultados
• pesquisa de processo

Notes

1 To prevent confusion with confrontational alliance ruptures which are defined as a patient's direct expression of negative sentiments (e.g. in the 3RS), they will be clearly marked as such in this article, while the term confrontation refers to the therapist's intervention defined above.

2 Semi-structured interview guide relating to DSM-IV (American Psychiatric Association, 2000).

3 The use of Plan Analyses and MOTR received empirical support in several studies (e.g. Grawe, Caspar, & Ambühl, 1990; Kramer et al., 2014).

4 Considering controversy around residualized change scores (e.g. Fitzmaurice, Laird, & Ware, 2012 or Gollwitzer, Christ, & Lemmer, 2014) we opted to use the standardized mean difference as it provides simpler clinical implications.