The limits of behaviour change theory: Condom use and contexts of HIV risk in the Kolkata sex industry

Abstract

This paper uses ethnographic data from a sex workers' HIV project in India to consider the appropriateness of individual, social/group and structural theories of health behaviour when applied to HIV‐prevention initiatives. Existing theories are critiqued for their modernist representation of behaviour as determined by individual rational decision‐making processes or by external structural forces, with inadequate recognition being given to the roles that human agency, subjective meaning and local context play in everyday actions. Analysis of sex workers' accounts of their sexual practices suggests that existing theories of health behaviour can only partially account for sexual behaviour change retrospectively and that they have limited predictive value with respect to the outcomes of individual sexual encounters. Our data show that these outcomes were, in fact, highly context dependent, while possibilities for action were ultimately strongly constrained by structural forces. Findings suggest that interventions need to adopt an integrated, structurally‐oriented approach for promoting safer sexual practices in sex work settings. Recognising that no one model of health behaviour is likely to be adequate in explaining or predicting behaviour change encourages responsiveness to local people's agency, recognises the different (health‐ and non‐health‐related) registers of risk with which people operate and encourages flexibility according to local contingencies and contexts.

Résumé

Cet article utilise des données ethnographiques provenant d’un programme sur le VIH destiné à des professionnelles du sexe en Inde pour examiner la pertinence des théories sur les comportements de santé, individuelles, sociales/collectives et structurelles, quand elles sont appliquées aux interventions en prévention du VIH. Les théories existantes sont critiquées en raison de leur représentation moderniste du comportement, déterminé par des processus individuels et rationnels de prise de décision ou par des forces structurelles externes, et de leur reconnaissance inadéquate du rôle joué par la capacité humaine à agir, la signification subjective et le contexte local, dans les actions de tous les jours. L’analyse de récits de professionnelles du sexe sur leurs pratiques sexuelles suggère que les théories actuelles sur les comportements de santé ne peuvent, rétrospectivement, expliquer qu’en partie les changements de comportements ; et que leur capacité à prévoir les conséquences des rencontres sexuelles individuelles est limitée. Nos données révèlent qu’en fait, ces conséquences sont très dépendantes du contexte, alors que les possibilités d’action sont en fin de compte fortement entravées par des forces structurelles. Les résultats suggèrent que les interventions doivent adopter une approche intégrée, structurellement orientée, pour promouvoir le sexe sans risque dans les milieux des professionnels du sexe. Reconnaître qu’il n’y a pas qu’un seul modèle de comportement de santé à pouvoir expliquer ou prédire les modifications des comportements encourage à une meilleure prise en compte de la capacité locale d’agir des individus, reconnaît les différents registres du risque (en rapport avec la santé ou non) selon lesquels les individus agissent, et encourage l’adaptabilité aux contingences et aux contextes locaux.

Resumen

En este ensayo utilizamos datos etnográficos a partir de un proyecto del VIH entre trabajadoras sexuales de la India para analizar en qué medida son apropiadas las teorías individuales, sociales/de grupo y estructurales en la salud cuando se tratan de poner en práctica iniciativas para prevenir el sida. Se critican las teorías existentes porque tienen una representación modernista del comportamiento y lo describen como un comportamiento determinado por procesos de decisiones racionales e individuales o por fuerzas estructurales externas de modo que no se reconoce adecuadamente el papel que los medios humanos, el significado subjetivo y el contexto local desempeñan en las acciones diarias. Los análisis de los relatos de los trabajadores sexuales sobre sus prácticas sexuales indican que las teorías existentes de la conducta sexual sólo sirven parcialmente para explicar un cambio de comportamiento sexual desde un punto de vista retrospectivo, mientras que son poco útiles para predecir los resultados de los encuentros sexuales individuales. Nuestros datos indican que estos resultados dependían mucho del contexto mientras que las posibilidades de aplicar medidas estaban en última instancia muy limitadas por fuerzas estructurales. Los resultados indican que las intervenciones deberían adoptar un planteamiento integrado y estructuralmente orientado para fomentar prácticas sexuales seguras en los entornos de trabajo sexual. Si reconocemos que es poco probable que un solo modelo de conducta sexual sea adecuado para explicar o predecir los cambios de comportamiento, estimularemos una receptividad a las acciones de la gente, reconociendo los diferentes registros (relacionados con la salud o no) de los riesgos que corren los individuos y estimulando una flexibilidad según las eventualidades y los contextos locales.

Keywords:

• Sex work
• behaviour change
• risk
• HIV/AIDS
• India
• Kolkata

Acknowledgements

The authors would like to thank all the SHIP/DMSC members for teaching us so much. We are also grateful to the anonymous reviewers for their helpful remarks on an earlier version of this paper. The study was funded by a grant to the first author by the British Economic and Social Science Research Council.

Notes

1. Recent national population surveys amongst Indian men show substantial variability in reported condom use in the last sexual encounter with a non‐regular partner of between 16–80%, depending upon the State (NACO 2001a). However, at the time when this fieldwork was conducted condoms in India were almost exclusively associated with contraception among the general public due to their prominence in family planning campaigns, so their use in the general population at that time is likely to have been lower than this.