Introduction: current developments in psychotherapy process research / Introducción: desarrollos actuales en la investigación del proceso psicoterapéutico

Abstract

The questions that guide psychotherapy process research are: what changes in psychotherapy? And, how does that change occur? These questions have been present in clinical settings and psychotherapy research for decades, generating a substantial amount of knowledge for the discipline. Based on a questioning of the limitations of traditional psychotherapy research, whose primary focus has been the study of final outcomes of treatment, this area of research has exposed important conceptual and methodological proposals for the study of the process. Despite its long and productive tradition, research into the psychotherapeutic process is currently gathering a new momentum from the growing conviction of the need to focus efforts on studies that can account for the elements, mechanisms and processes associated with change. In this introduction we organize the field of psychotherapy process research, according to its units of analysis — macro- or micro-processes — and the foci on which they are based: content, factors and mechanisms of change. The different ways in which these components are organized are exemplified with the articles included in this monograph. We then give an overview of the most used methods in this field of study, also referring to the studies that report on the application of these methods in this special issue of Studies in Psychology.

Resumen

Las preguntas que guían la investigación del proceso psicoterapéutico son: ¿qué es lo que cambia en psicoterapia? y ¿cómo se produce dicho cambio? Estas preguntas han estado presentes hace décadas en el ámbito clínico y en el de la investigación en psicoterapia, generando una gran cantidad de conocimientos de relevancia para la disciplina. A partir del cuestionamiento de las limitaciones de la investigación tradicional en psicoterapia, centrada en estudiar los resultados finales del tratamiento, esta línea de investigación ha desarrollado importantes propuestas conceptuales y metodológicas para el estudio del proceso. No obstante su larga y ya productiva tradición, la investigación del proceso psicoterapéutico está recibiendo un nuevo impulso en la actualidad, debido a la creciente convicción de la necesidad de centrar los esfuerzos en estudios que puedan dar cuenta de elementos, mecanismos y procesos asociados con el cambio. En esta introducción organizamos el campo de la investigación del proceso psicoterapéutico, según sus unidades de análisis — macro-proceso o micro-proceso — y según los focos en los que se centra: contenidos, factores y mecanismos de cambio. Las distintas maneras en que se organizan estos componentes son ejemplificados con los artículos de este monográfico. Luego exponemos una visión general de los métodos más utilizados por este campo de estudio, haciendo también referencia a los estudios que dan cuenta de la aplicación de dichos métodos en este número especial de Estudios de Psicología.

Keywords:

• psychotherapy process research
• psychotherapeutic change
• psychotherapy microanalysis

Palabras clave:

• investigación del proceso psicoterapéutico
• cambio psicoterapéutico
• microanálisis en psicoterapia

Psychotherapy process research is guided by two fundamental questions: what changes in psychotherapy? And, how does that change occur? These questions are of great importance both for those who work as psychotherapists and for researchers, but they are difficult to isolate in order to gather clear and concise answers. These questions have been present in the clinical setting since psychotherapeutic practice began, exposing answers in the different theories that underpin those psychotherapeutic approaches. However, the explanations contained in such theories are often insufficient to guide clinical practice accordingly. Thus, clinicians themselves often question the different elements that come together to create the therapeutic stage which results in those exceptional and innovative moments that allow both the patient and the therapist to state that ‘something has changed’. A long and active tradition of knowledge production has evolved from researching the psychotherapeutic process and looking for answers to these questions, one that has spanned more than four decades. This field of research had a strong momentum in the eighties, largely in response to evidence from various meta-analyses into psychotherapeutic outcome studies which — despite validating the effectiveness of psychotherapy — concluded that a significant proportion of these results could be explained by factors common to the various therapeutic schools (Smith & Glass, 1977). Even though this momentum in psychotherapy process research is associated with the eighties, the movement’s predecessors date back to the fifties. For example, Carl Rogers was a pioneer in fostering scientific research into the psychotherapeutic process, by comprehensively recording, transcribing and publishing psychotherapy cases. He had a particular interest in elucidating specific conditions that resulted in psychological change for the patient and in turn for the effectiveness of psychotherapy. He believed that change was associated with factors such as the therapist’s unconditional acceptance, empathic understanding and congruence, as well as the client’s acceptance of these attitudes. In addition, he was convinced that these conditions would operate regardless of the particular therapeutic approach taken by the therapist. This interest certainly influenced the initial drive into researching the psychotherapeutic process (Kirschenbaum & Jourdan, 2005).

However, it was actually during the eighties that there was a significant growth in process research, which continues today. Since then, conceptual and methodological proposals have been developed that focus on clarifying the processes that take place within therapy and that are associated with change. At the time, this movement questioned the constraints faced by traditional psychotherapy research, which primarily focused on studying its final outcomes (Elliott, 2010; Knobloch-Fedders, Elkin, & Kiesler, 2015). It was argued that although this tradition had irrefutably proven the effectiveness of psychotherapy, its conclusion that the therapeutic approach taken did not influence the effects did not contribute to understanding the phenomenon of change. In response to the above, process research proposed analysing specific ‘moments’ in therapy that were relevant to change, and the components and mechanisms that would facilitate their occurrence (Greenberg, 1986; Safran, 2003). This approach to research considered that these moments and their components could vary throughout the course of therapy and in relation to the different contexts in which they take place (Greenberg, 1986). According to this view, the psychotherapeutic process could be understood as a sequence of recurring states and the transitions between them, disclosed in identifiable patterns and expressions (Safran, 2003).

While research into the psychotherapeutic process has already generated a substantial body of knowledge, it is currently receiving an additional expansion, responding to the growing conviction that research which solely focuses on psychotherapy outcome seems to have been exhausted. This conviction is reflected in arguments from the United States National Institute of Mental Health (NIMH) (2008) and its reluctance to continue investing resources in comparative studies of psychotherapy that only emphasize the final results of treatments. This argument is based on three reasons: (a) the effectiveness of psychotherapy is accredited (Smith & Glass, 1977); (b) four decades of research have shown that the various therapeutic approaches do not differ in their effectiveness; and (c) studies focusing solely on results do not add anything new to understanding why the therapy is effective. That is why investing investigative resources into more studies that analyse the process is crucial.

In this first part of the introduction of this special issue we have addressed certain defining aspects and have outlined contextual issues in the birth of psychotherapy process research. While we have mentioned some important milestones in the context of its development, it is the first article in this special issue, by the author Adam Horvath (2016), which offers detailed information about its evolution. An inspiring narrative takes the reader through a historical overview of the research process, placing it in the context of the global history of psychotherapy research, explaining its development that stems from the limitations of the previous dominant paradigm, mainly centred on results. Furthermore, the article also rescues current trends in therapeutic process research programmes that are included in this line of investigation.

Following this, a conceptual organization of the field researching the psychotherapeutic process is offered, according to the study objects that it emphasizes, and which structures this special issue. Each component of this organization will be exemplified based on the articles included in this special issue. Subsequently, an overview of the most common methodologies in this field of study is exposed, while also referring to the studies presented in this issue that explain the application of these methods.

Study objects of psychotherapy process research

In order to organize the different emphasis of research into the psychotherapeutic process, we can distinguish between units of analysis and foci of study.

According to the unit of analysis, studies can be differentiated into two categories: macro-process psychotherapy studies, where the unit is the complete therapy, and micro-process studies, which focus on therapy sessions or on segments or specific events, which we call ‘episodes’. The latter case studies what has occurred within these previously defined and circumscribed episodes, which is usually therapeutic interaction in verbal or nonverbal dimensions.

The study focus of process research refers to the particular phenomena associated with the change that is to be explored within the unit of analysis. In this case we can distinguish between: (a) the content of the change, i.e., what changes; (b) change factors, that is, the elements through which the change is driven, including what is often called ‘active ingredients’, whether individual, contextual, relational — such as the therapeutic alliance; and (c) the mechanism of change, understood as movements that constitute the ‘machinery’ of the process which combines and articulates the above factors in order for the change to take place. This machinery can be understood as occurring in the patient (who is where the changes occur), that is, as an ‘intrapsychic’ phenomenon; or in the intersubjective space between patient and therapist. These mechanisms also involve the machinery’s evolution or trajectory within the unit of analysis. It is common for the study of change mechanisms to be based on therapeutic micro-process designs.

The tradition of macro-process study focuses on the evolution of change throughout therapy and has generated various models of progression that include different stages of change. Among these models we can find: Stiles’ (2002) Assimilation of Problematic Experiences (APES) model; Prochaska and Norcross’ (2002) Transtheoretical model; Gennaro, Al-Radaideh, Gelo, Manzo, Nitti, Auletta, & Salvatore’s (2010) Two Stage Semiotic Model (TSSM); and the Model of Generic Change Indicators in psychotherapy (Krause, Altimir, Perez, & de la Parra, 2015). These models assume that psychotherapeutic change is built gradually, implying early stages of change that evolve towards more complex transformations.

The article by Pérez-Ruiz and Caro-Gabalda (2016), in this special issue, explores an alternative application of the APES model to a case treated with Brief Strategic Therapy. From a macro-process perspective of psychotherapy, the authors describe the change process in a patient (Olivia) as she progressively assimilates her fear of dying. Using a primarily qualitative approach, the authors describe Olivia’s trajectory of change throughout the therapy sessions as a process they define as ‘fluctuating and irregular’. The focus of this study is the patient’s change in her problematic experiences that result from her fear of dying and its progressive assimilation and integration to the self. The study unit is the therapy as a whole, with special emphasis on the trajectory followed by this process, including its progress and setbacks. It could be said that one of the benefits of this study is its attempt to characterize the change trajectory in the context of a particular therapeutic approach, in this case, Brief Strategic Therapy.

For their part, Águila et al. (2016), exponents of an emerging line of investigation within the study of the process, place child clinical psychology as an object of study of the therapeutic process. The authors seek to adapt models of process research to therapy with child population, whose characteristics differ from the traditionally studied adult therapy. Through their analysis of the therapists’ narratives, they discuss the applicability of Krause et al.’s (2006, 2007) Generic Change Indicators model to therapy with children and adolescents who are victims of sexual abuse. While, like the previous study, this research focuses on the complete therapy as the unit of analysis, it does so from the therapists’ perspective of their patients’ change. Basing itself on the therapists’ subjective experience, the study proposes a model for the evolution of change, which distinguishes three separate stages in which the alliance plays a fundamental role and is configured in different ways. Thus, the focus of study refers to the factors associated with change, in this case the alliance, and the contents of that change, associated with each identified phase: connection with the therapeutic space, redefinition of the abusive experience and consolidation of changes.

Complementing the above, but from an observer’s perspective, Ramos et al. (2016) describe the change process in the case of a group psychoanalytic psychotherapy for a six-year-old girl. Using an observational method developed by the authors, they identify change indicators observed in the patient and the therapist interventions that facilitate those changes. Their results suggest that the changes are linked to progress in the process of symbolization and mentalization.

The patients’ perspective regarding the change process is also represented in this special issue by the authors Schürmann and Mühlmeyer-Mentzel (2016). Taking the therapy as the unit of analysis, the authors conducted a meta-analysis with qualitative data from patients’ reports. Based on this they propose a model that gradually develops clients’ resources during psychotherapy. The model distinguishes between early stages of change, whose content and mechanisms include, first, the activation of behaviour and the beginning of the internal change process, and second, the subsequent stages, which include self-actualization, and behavioural changes. Like the authors mentioned above, Schürmann and Mühlmeyer-Mentzel (2016) report a characterization of the therapeutic process according to stages of its progression.

In a similar vein, the qualitative analysis of interviews with patients conducted by Abarzúa, Silva, Navarro, and Krause (2016) focuses on the change process in people diagnosed with schizophrenia, placing this particular population as the object of interest. From a macro-process perspective, they describe factors that facilitate and hinder change, including the therapeutic relationship. They also examine what patients report as the main contents of perceived change: the capacity to mentalize, normalization of the experience associated with schizophrenia, reconstruction of a life project and the restoration of a sense of autobiographical continuity. Their results constitute a first look at a specific field of study that has not been much explored, but that has the potential to contribute to a better understanding of the psychological change processes in a clinical population often neglected by current models of therapeutic change.

Constantino, Vîslă, Ogrodniczuk, Coyne, and Söchting (2016), taking patients with depression as their study population, examine the expectations of lasting improvement following treatment as well as the correlation with their symptoms and factors involved in the processes, such as the therapeutic alliance. In this study, the authors emphasize the role that these expectations play in the change process and its subsequent maintenance after therapy termination, extending the unit of study — the therapy — beyond its completion. This is a novel study because it assesses expectations not only at the beginning of treatment, but also after it is completed, and establishes associations with variables of the therapeutic process.

Also focusing on patients with depression, but in the context of a case of couple therapy, Montesano and Izu (2016) seek to establish the evolution of the therapeutic alliance and its relationship with symptomatic change and marital satisfaction. The innovative aspect of this study is examining the change process in the context of a therapeutic modality that is more complex than a dyadic modality. It also clearly illustrates the relationship between depression and couples’ dynamics.

Thus, this special issue gives us a varied sample of different approaches to the study of the therapeutic macro-process. As discussed below, this monograph also reports on different and interesting approaches to the study of micro-process, examining elements of the therapeutic interaction within relevant episodes of therapy.

The study by Morán et al. (2016) represents an innovative and sophisticated approach to the micro-process study, based on a thorough analysis of patients and therapists’ verbal and nonverbal behaviour within episodes of change and rupture of their alliance, in five therapies. The research combines participants’ discourse analysis with their vocal quality and emotional facial expression, to report on what the authors understand as ‘the mutual regulation process between patient and therapist’. Thus, they present a characterization of these two interactional scenarios — episodes of change and rupture — based on mechanisms associated with participants’ specific interactions. In addition, they reflect an attempt to integrate both explicit and implicit elements of the therapeutic interaction in order to better understand the mechanisms of change.

In the same vein, and from a similar design, Barros, Altimir, and Pérez (2016) focus more specifically on the patients’ mechanisms of affective regulation, expressed through facial behaviour during episodes of rupture of the alliance. The contribution of this study is to determine certain patients’ psychological mechanisms associated with their experience of agency and affiliation during times of relational tension. Likewise, it contributes to establishing certain characteristics of the different types of rupture — confrontation and withdrawal — that can contribute to a better clinical management of these events.

Valdés, Arriagada, and Alamo (2016) approach the therapeutic micro-process study by identifying relational demands and offers that are verbally expressed by patients with depression, and establish their relationship with anaclitic and introjective personality styles. As in the aforementioned studies, the authors examine elements of the therapeutic interaction manifested by patients, in order to clearly detect the mechanisms that are relevant to the therapeutic process. The originality of this study can be found in its attempt to build a bridge between these interactional elements and characteristics of the general psychological functioning of patients with depression. This is a substantial contribution to the understanding and the therapeutic management of patients with particular psychopathological characteristics, such as depression in combination with certain personality styles.

Also with a focus on verbal therapeutic communication, the study by Krause et al. (2016) identifies the Basic Linguistic Forms present in speaking turns uttered by participants during change episodes in 24 psychotherapeutic processes. The authors establish relevant relationships between the use of certain basic linguistic forms and the roles each participant plays, at which stage in the therapy they take place and the change content experienced by patients. This micro-analytical study is a significant contribution to the growing characterization of the mechanisms through which change is constructed in psychotherapy.

Finally, the article by von Mengden-Campezatto, Barcelos-Serralta and Habigzang (2016) also examines the interaction between patient and therapist through a single case study and establishes their relationship with therapeutic cycles. This research addresses the factors associated with change — including the therapist’s interventions and patient’s activities and responses — and the change content. This, in turn, implies describing the evolution of therapy in two stages, one with change cycles and one without change cycles. From this detailed description of the process, the study attempts to provide an understanding of the patient’s reasons for deciding to discontinue therapy, which can contribute to the understanding of the therapy completion processes with borderline patients.

The empirical research articles studying the psychotherapy process presented in this special issue explain the different approaches to both the study unit and the focus of analysis of the psychotherapy process. Through a review of these studies, it is possible to have a general perspective of how new trends in process research are reflected in the designs and specific studies that are of great research and clinical value. This issue outlines how the study of the psychotherapeutic process is itself a bridge between psychotherapy research and clinical practice, which can generate valuable knowledge and contribute to understand and improve psychotherapy (Rice & Saperia, 1984).

The psychotherapy process research methods

Psychotherapy process research is characterized by using a variety of methods and by being innovative in the creation of new methodologies that seek to capture change contents, its mechanisms or factors that can foster them.

Given the complexity of its object of analysis which includes variables of different nature, it is usual, when conducting psychotherapy process research, to combine various methodologies in the same study. Thus, applying both qualitative and quantitative methods at different stages of these types of studies is common, as is including various perspectives: the patient, the therapist and observers of the process.

In psychotherapy process research primary data are often obtained in natural settings, that is, through observing real therapies. For this reasons, access to these data carries ethical challenges, such as the guarantee of confidentiality for participants, as well as technical difficulties, as the therapies are usually video or audio recorded, and have to meet certain standards of excellence for further analysis. This emphasis on capturing raw data in natural situations, that is, directly from clinical practice, has involved developing a number of devices and manuals for both visual data (data that are directly observed in therapy) and for work with verbal data (data that are gathered through the transcripts of the sessions).

Several studies from this special issue use direct observation methods, based on certain manuals. For example, Montesano and Izu (2016) apply the System for Observing Family Therapy Alliance in Family Intervention (Friedlander et al., 2006) to evaluate therapeutic alliance in the context of couple therapy; and Krause et al. (2016) apply the Generic Change Indicators (Krause et al., 2007), based on observations from video recordings of therapies to determine stages of psychotherapeutic change.

Some studies combine different observation systems to relate patients’ characteristics with psychotherapeutic interaction. This is done in the study by Valdés et al. (2016), which applies the Observation Guideline for the Diagnosis of Depressive Symptoms (Salvo, Cordes, & Valdés, 2012), in order to then relate these characteristics with verbalizations, captured by the CCRT-LU-S Category System (Albani et al., 2002). This study, like others in this special issue, combines observational systems with procedures — that are also manualized — to capture aspects of verbal communication. By way of example, in the study by Morán et al. (2016) an observational system for determining relevant episodes was combined with the coding of the therapist and patient’s discourse, voice and facial expression. In regard to facial expression, the Facial Action Coding System (FACS) was applied, originally developed by Ekman and Friesen (1978). This same method was also applied by Barros et al. (2016) to their study of implicit affective regulation during episodes of rupture of the alliance.

Other works in this special issue focus on the analysis of verbalizations using transcripts from psychotherapy sessions, also by means of manualized procedures created for this purpose. This procedure was followed, for example, in the study conducted by Pérez-Ruiz and Caro-Gabalda (2016), through the application of the Assimilation of Problematic Experiences Scale (APES) by Stiles (2001) in a case study, and by Krause et al. (2016), where the Therapeutic Activity Coding System (TACS) was applied to transcripts of significant events, in order to capture therapists and patients’ verbalizations associated to change.

As can be seen in this traversal look at the data collection methods used by the studies in this special issue, psychotherapy process research has been prolific to the point of generating its own methods, whose ultimate goal is to capture the detail of relevant variables of change within psychotherapy. Some of these methodologies respond to the conceptual framework of certain psychotherapeutic schools, such as the method used in the article by Maldavsky (2016), which studies wishes, defences and their state in patients’ narratives, while others, such as APES or SCAT, are intended to be generic in the sense of being independent from different psychotherapeutic schools.

However, process research does not only create new methodologies, but also applies more conventional procedures to its data collection, combining them with the previously mentioned innovative alternatives. Among these, the interview (to patients or therapists) is a widely used method, applied in a standardized format — the clinical interview — in the study by Montesano and Izu (2016), or in a semi-structured format in the work by Abarzúa et al. (2016) and by Águila et al. (2016). These semi-structured interviews — widely used in psychotherapy research — are the tool of choice because they capture participants’ recollections on the change process. As demonstrated by Schürmann and Mühlmeyer-Mentzel’s (2016) qualitative meta-analysis, by using qualitative data from interviews the progression of change can be reconstructed — both in its content and mechanisms, as and in terms of the elements that facilitated that change.

The complexity of the data derived from psychotherapeutic processes — captured by sophisticated observational systems and coding of verbal and non-verbal activity — are often also supplemented with information gathered from self-report instruments, answered by patients or therapists themselves. Such instruments were included in the designs of most studies in this special issue, but played a greater role in certain ones, such as in the work by Constantino et al. (2016). This study, which serves to illustrate how to integrate self-report instruments in study designs of the psychotherapeutic process, assesses the impact that expectations of post-treatment results have on psychotherapy in depressed patients. It applies instruments that are widely used around the world to assess symptoms of depression and anxiety, such as the Beck Depression Inventory (BDI-II, Beck, Steer, & Brown, 1996), the Beck Anxiety Inventory (BAI; Beck, Epstein, Brown, & Steer, 1988) and the Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9; Kroenke, Spitzer, & Williams, 2001), along with others — widely used in therapeutic process research — such as the Working Alliance Inventory (WAI; Horvath & Greenberg, 1986) and the Therapeutic Factors Inventory (TFI-S; MacNair-Semands, Ogrodniczuk, & Joyce, 2010). In this study, in addition to the measures directed towards the symptoms (and their potential decrease), instruments are applied to capture other changes that are the result of psychotherapy: Quality of Life Inventory (QOLI; Frisch, Cornell, Villanueva, & Retzlaff, 1992), Inventory of Interpersonal Problems-28 (IIP-28; Pilkonis, Kim, Proietti, & Barkham, 1996), together with the specific instrument that evaluates the research study object, the Outcome Expectations Scale (OES; Ogrodniczuk & Sochting, 2010). In psychotherapy process studies, patients usually take questionnaires at different stages of their psychotherapy, including at the beginning, certain middle points and on completion. In the case of the Constantino et al. (2016) study, instruments are applied during the initial phase of therapy, specifically in sessions 1 to 5, and during post-treatment. These different evaluation points facilitate identifying the relationship the different input variables have with both the initial evolution of the process and the final results. These types of studies are also valuable for clinical practice, as their results provide ‘markers’ that can potentially allow a monitoring of the evolution of the psychotherapeutic process.

The quantitative instruments applied to the study of the psychotherapeutic process are used in different cultural contexts and therefore require validation for each. In this special issue we have included two studies whose contribution is precisely the adaptation of an instrument to a new cultural context. Thus, Díaz-Oropeza and Peña-Leyva (2016) have provided the psychotherapy research community with a Spanish version of the Therapeutic Alliance Negotiating Scale, and Gómez-Penedo, Barrientos, Martínez, and Roussos (2016) have validated the Spanish version of the Comparative Psychotherapy Process Scale (CPPS).

In terms of research designs, process studies are diverse. However, since in-depth analysis through the inclusion of a multiplicity of variables, which are measured at different times during the evolution of psychotherapy and in natural contexts, is favoured, it is usual for sample sizes to be relatively small, being also abundant case studies. Following this trend, this special issue includes several case studies, including one by Ramos et al. (2016), which analyses the change process in a psychoanalytic group psychotherapy for children; one by Montesano and Izu (2016), who studied couple therapy; and one by von Mengden-Campezatto et al. (2016), who analysed the conditions associated with the interruption of a therapeutic process in a patient with borderline personality disorder. These case studies present a complex methodological design, which aims to understand the interrelationship between the different variables that influence the effect (or no effect) of therapy, combining qualitative and quantitative methods, and assessments at different times during the process.

Regarding the analysis of data, integrating qualitative and quantitative methods is common, as is quantifying information — through coding manuals — from an initial qualitative analysis carried out by observers or judges. When studies include a set of therapies, they use methods of analysis that consider the quality of ‘nested data’ of the information gathered. This is the case of the study by Krause et al. (2016), which considered that the primary data ‘speaking turn’ was nested in episodes of therapy, which in turn belonged to a particular therapy. This analysis, carried out by Hierarchical Modeling, considers the complex interplay of variables in these different levels of analysis.

It is important to note that current process studies not only analyse what happens within the therapy, that is, the progression of change, its mechanisms and determinants, but — and increasingly frequently — they also consider final results, thus becoming ‘process-outcome studies’. The end result can be included in the study design as a dependent variable, and can thus relate events from the process with the final effect or can be considered for classification and subsequent comparison of therapies. In any case, not being blind to the final results is relevant to the investigation of the process. However, this inclusion may involve a conceptual challenge, as sometimes the notions of change involved in certain process evaluations do not coincide with those implicit in the instruments that assess final results.

Finally, this special issue contains a review of a book that is relevant to current research in psychotherapy, entitled Psychotherapy Research: Foundations, Process and Outcome, edited by Gelo, Pritz, and Rieken (2015). The review by Espinosa (2016) presents the book as a ‘roadmap’ that is essential for any reader who would like to learn about the field of psychotherapy research or deepen and update their knowledge. Psychotherapy process research has a leading place in this book, which includes both its history and current developments.

Our intention when putting together this special issue in psychotherapy process studies was to expose the diversity and complexity of different foci and units of study, methodological approaches and the wealth of its results. We hope, through these works, to give even more visibility to this area of research, contribute to the discussion that surrounds it, encourage psychotherapeutic process researchers to continue developing studies in this area and encourage clinicians to consider their results in their practices.

Introducción: desarrollos actuales en la investigación del proceso psicoterapéutico

La investigación del proceso psicoterapéutico se guía por dos preguntas fundamentales: ¿qué es lo que cambia en psicoterapia? y ¿cómo se produce dicho cambio? Estas preguntas son de gran relevancia tanto para quienes se desempeñan como psicoterapeutas, como para los investigadores, pero son difíciles de acotar para poder obtener una respuesta clara y concisa. En el ámbito clínico, estas preguntas han acompañado la práctica de la psicoterapia desde sus inicios, encontrando sus respuestas en las diferentes teorías que sustentan los enfoques psicoterapéuticos. No obstante, las explicaciones contenidas en dichas teorías con frecuencia son insuficientes para guiar la práctica clínica. Así, los mismos clínicos se cuestionan a menudo cómo se conjugan los distintos elementos que componen el escenario de la terapia para producir — por ejemplo — esos momentos excepcionales y novedosos que permiten tanto al paciente como al terapeuta afirmar que ‘algo ha cambiado’. La investigación del proceso psicoterapéutico, buscando respuesta a estas preguntas, se ha consolidado en una larga y activa tradición de producción de conocimiento que abarca más de cuatro décadas. Este campo de investigación tuvo un fuerte impulso en la década del ochenta, en gran parte como respuesta a la evidencia de diversos meta-análisis sobre estudios de resultados psicoterapéuticos que — si bien validaban la efectividad de la psicoterapia — concluían que una proporción importante de ésta se explicaría por factores comunes a las distintas escuelas terapéuticas (Smith & Glass, 1977). No obstante se asocia el impulso a la investigación del proceso psicoterapéutico con los años ochenta, sus precursores se remontan a los años 50. Por ejemplo, Carl Rogers fue pionero en fomentar la investigación científica del proceso psicoterapéutico, a través del registro, transcripción y publicación de casos completos de psicoterapia. Tenía un interés particular en dilucidar las condiciones centrales para el cambio psicológico del paciente y por tanto para la efectividad de la psicoterapia. Él creía que el cambio se asociaba a factores como la aceptación incondicional, la comprensión empática y la congruencia del terapeuta, así como a la recepción por parte del cliente de estas actitudes. Asimismo, estaba convencido de que estas condiciones operarían de manera independiente del enfoque terapéutico particular del clínico. Este interés sin duda significó un impulso inicial para la investigación del proceso psicoterapéutico (Kirschenbaum & Jourdan, 2005).

Pero fue efectivamente en la década de los 80 cuando se produjo un importante crecimiento en la investigación de proceso, que sigue vigente hasta el día de hoy. A partir de entonces se desarrollaron propuestas conceptuales y metodológicas cuyo foco esencial es esclarecer los procesos que tienen lugar al interior de la terapia y que se relacionan con el cambio. En su momento, este movimiento cuestionó las limitaciones que enfrentaba la investigación tradicional en psicoterapia, centrada primordialmente en estudiar los resultados finales de ésta (Elliott, 2010; Knobloch-Fedders, Elkin, & Kiesler, 2015). Se argumentaba que, si bien esta tradición había dado pruebas irrefutables de la efectividad de la psicoterapia, su conclusión de que no existían diferencias en el efecto de distintos enfoques terapéuticos no aportaba a entender el fenómeno del cambio. En respuesta a lo anterior, la investigación de proceso propuso examinar los ‘momentos’ específicos de la terapia que fueran relevantes para el cambio, así como sus componentes y los mecanismos que facilitarían su ocurrencia (Greenberg, 1986; Safran, 2003). Esta aproximación a la investigación consideró que estos momentos, así como sus componentes, podrían varían a lo largo del curso de la terapia y en relación a los distintos contextos en que tendrían lugar (Greenberg, 1986). De acuerdo a esta visión, el proceso psicoterapéutico se entendería como una secuencia de estados recurrentes y de transiciones entre ellos, revelados en patrones y expresiones identificables (Safran, 2003).

Si bien la investigación del proceso psicoterapéutico ya ha generado un importante corpus de conocimiento, en la actualidad está recibiendo un impulso adicional, que responde a la creciente convicción de que aquélla investigación que se centra exclusivamente en los resultados de la psicoterapia parece haber agotado su vida útil. Esta convicción se refleja en los argumentos esgrimidos desde el National Institute of Mental Health (NIMH) [Instituto Nacional de Salud Mental] de Estados Unidos (2008), en que se aprecia reticencia a seguir invirtiendo recursos en estudios comparativos de psicoterapia que solo enfatizan los resultados finales de los tratamientos psicoterapéuticos. Este argumento se sostiene en tres razones: (a) la eficacia de la psicoterapia está acreditada (Smith & Glass, 1977), (b) 40 décadas de investigación han comprobado que los diversos enfoques terapéuticos no se diferencian en cuanto a su efectividad, y (c) los estudios centrados únicamente en los resultados no aportan nada nuevo a la comprensión de por qué la terapia es efectiva. Es por ello que actualmente resultaría crucial invertir los recursos investigativos en aumentar los estudios de proceso.

En esta primera parte de la introducción del número especial hemos abordado algunos aspectos definitorios y hemos delineado aspectos contextuales involucrados en el nacimiento de la investigación de proceso en psicoterapia. Si bien hemos mencionado algunos hitos importantes del contexto de su desarrollo, es el primer artículo de este número especial, del autor Adam Horvath (2016), el que nos ofrece información detallada sobre su evolución. A través de un inspirador relato, el autor hace un recorrido histórico de la investigación de proceso y la sitúa en el contexto de la historia más global de la investigación en psicoterapia, explicando su desarrollo a partir de las limitaciones del paradigma predominante previo, mayoritariamente centrado en los resultados. Por otro lado, el artículo también rescata las tendencias actuales en los programas de investigación del proceso terapéutico que constituyen esta línea de indagación.

A continuación ofreceremos una organización conceptual del campo de la investigación de proceso psicoterapéutico, según los objetos de estudio que enfatiza, y que es la que permitió la estructuración del presente número especial. Cada componente de esta organización será ejemplificado en base a los artículos de este monográfico. Posteriormente, expondremos una visión general de los métodos más utilizados por este campo de estudio, haciendo también referencia a los estudios expuestos en este número que dan cuenta de la aplicación de dichos métodos.

Objetos de estudio de la investigación del proceso psicoterapéutico

Con el propósito de organizar los distintos énfasis de la investigación de proceso psicoterapéutico, podemos distinguir entre unidades de análisis y focos de estudio.

De acuerdo a la unidad de análisis, se puede diferenciar entre estudios del macro-proceso psicoterapéutico, en los que dicha unidad es la terapia completa, y estudios del micro-proceso, en que la mirada está puesta en las sesiones de la terapia o bien en segmentos o eventos específicos, que llamaremos ‘episodios’. En este último caso, se estudia lo que sucede al interior de estos episodios previamente definidos y delimitados, lo que generalmente es la interacción terapéutica en sus dimensiones verbales o no verbales.

El foco de estudio de la investigación de proceso se refiere a los fenómenos particulares asociados al cambio que se desea examinar al interior de la unidad de análisis. En este caso podemos distinguir entre: (a) contenido del cambio, es decir, qué es lo que cambia; (b) factores de cambio, vale decir, los elementos a través de los cuales es impulsado el cambio, incluyendo lo que se suele llamar ‘ingredientes activos’, ya sea individuales, contextuales, o relacionales — como la alianza terapéutica; y (c) mecanismos de cambio, entendidos como los movimientos que constituyen el ‘engranaje’ del proceso que conjuga y articula los factores antes mencionados para que se produzca el cambio. Este engranaje puede entenderse como aconteciendo en el paciente (que es quien cambia), es decir, como un fenómeno de carácter ‘intrapsíquico’, o como propio del espacio intersubjetivo de paciente y terapeuta. Los mecanismos también involucran el proceso de evolución o trayectoria del engranaje al interior de la unidad de análisis. Es común que el estudio de los mecanismos de cambio se realice a partir de diseños de micro-proceso terapéutico.

Por otra parte, la tradición de estudio del macro-proceso centra su foco en la evolución del cambio a lo largo de la terapia y ha generado diversos modelos de progresión que incluyen distintas etapas del cambio. Entre estos modelos encontramos, por ejemplo, el modelo Assimilation of Problematic Experiences (APES) [Asimilación de Experiencias Problemáticas] de Stiles (2002), el Modelo Trans-teórico de Prochaska y Norcross (2002), el Two Stage Semiotic Model (TSSM) [Modelo Semiótico de Dos Etapas] de Gennaro, Al-Radaideh, Gelo, Manzo, Nitti, Auletta, & Salvatore (2010), y el Modelo de Indicadores de Cambio Genéricos en psicoterapia (Krause, Altimir, Perez, & de la Parra, 2015). Estos modelos asumen que el cambio psicoterapéutico se construye progresivamente, implicando estadios iniciales de cambio que van evolucionando hacia trasformaciones de mayor complejidad y profundidad.

El artículo de Pérez-Ruiz y Caro-Gabalda (2016), en este número especial, muestra una novedosa aplicación del modelo APES a un caso tratado con Terapia Breve Estratégica. Desde una aproximación al macro-proceso terapéutico, los autores describen el proceso de cambio de una paciente (Olivia) a medida que va asimilando progresivamente su miedo a morir. Utilizando un enfoque principalmente cualitativo, los autores describen la trayectoria del cambio de Olivia a lo largo de las sesiones de la terapia, como un proceso que definen como ‘dentado e irregular’. El foco de estudio de esta investigación es el cambio de la experiencia problemática del miedo a morir de la paciente, y su progresiva asimilación e integración al sí mismo. La unidad de estudio es la terapia en su totalidad, poniendo especial énfasis en la trayectoria que sigue este proceso, incluyendo sus avances y retrocesos. Se puede decir que uno de los valores de este estudio es su intento por caracterizar el tipo de trayectoria del cambio en el contexto de un enfoque terapéutico particular, en este caso, la Terapia Breve Estratégica.

Por su parte, Águila et al. (2016), exponentes de una naciente línea de indagación dentro de la investigación de proceso, sitúan la clínica infantil como objeto de estudio del proceso terapéutico. Los autores buscan adecuar los modelos de investigación del proceso a la terapia con población infantil, cuyas características difieren de la terapia de adultos tradicionalmente estudiada. Por medio del análisis de las narrativas de terapeutas, discuten la aplicabilidad del modelo de Indicadores de Cambio Genéricos de Krause et al. (2006, 2007) a la terapia con niños y adolescentes víctimas de abuso sexual. Si bien, al igual que el estudio anterior, esta investigación se centra en la terapia completa como unidad de análisis, lo hace desde la perspectiva de los terapeutas acerca del proceso de cambio de sus pacientes. A partir de la experiencia subjetiva de los terapeutas, el estudio propone un modelo de evolución del cambio que distingue tres grandes fases en las que la alianza tiene un rol fundamental y se configura de distintas maneras. Así, el foco de estudio se refiere a los factores asociados al cambio, en este caso la alianza, y a los contenidos de dicho cambio, los que se asocian a cada fase identificada: vinculación con el espacio terapéutico, resignificación de la experiencia abusiva y consolidación de los cambios.

Complementando lo anterior, pero desde una perspectiva del observador, Ramos et al. (2016) describen el proceso de cambio en el caso de la psicoterapia psicoanalítica grupal de una niña de seis años. Utilizando un dispositivo de observación desarrollado por los autores, identifican indicadores de los cambios observados en la paciente, así como intervenciones del terapeuta facilitadoras de esos cambios. Sus resultados apuntan a que los cambios se relacionan con el desarrollo de la capacidad de simbolización y mentalización.

Ahora bien, la perspectiva de los pacientes acerca del proceso de cambio también se ve representada en este número especial por el estudio de Schürmann y Mühlmeyer-Mentzel (2016). Tomando la terapia como unidad de análisis, las autoras llevan a cabo un meta-análisis cualitativo con datos provenientes de reportes de pacientes, a partir del cual proponen un modelo de desarrollo gradual de los recursos de los clientes durante la psicoterapia. El modelo distingue entre etapas iniciales del cambio, cuyo contenido y mecanismos incluyen en primer lugar la activación de conductas, y el comienzo del proceso de cambio interior, y etapas posteriores, que incluyen la auto-actualización, y cambios comportamentales. Al igual que los autores mencionados anteriormente, Schürmann y Mühlmeyer-Mentzel (2016) dan cuenta de una caracterización del proceso terapéutico según las fases de progresión del mismo.

En una línea similar de análisis cualitativo de entrevistas a pacientes, Abarzúa, Silva, Navarro, y Krause (2016) centran la mirada en el proceso de cambio de personas con diagnóstico de esquizofrenia, situando a esta población particular como objeto de interés. Desde una perspectiva de macro-proceso, describen los factores facilitadores y obstaculizadores del cambio, incluida la relación terapéutica. Al mismo tiempo, examinan lo que los pacientes reportan como contenidos principales del cambio percibido: la capacidad de mentalización, la normalización de la propia experiencia asociada a la esquizofrenia, la reconstrucción de un proyecto vital y el restablecimiento de un sentido de continuidad autobiográfica. Sus resultados constituyen una primera mirada a un campo de estudio poco explorado, pero con grandes posibilidades de contribuir a una mejor comprensión de los procesos de cambio psicológico de una población clínica a menudo desatendida por los modelos de cambio terapéutico vigentes.

Por su parte, Constantino, Vîslă, Ogrodniczuk, Coyne, y Söchting (2016), tomando a pacientes con depresión como población de estudio, examinan las expectativas de mejoría duradera posterior al tratamiento y su correlación con su sintomatología y factores de proceso, como la alianza terapéutica. En este estudio, los autores enfatizan el rol que tienen dichas expectativas en el proceso de cambio y en su mantención posterior a la terapia, extendiendo la unidad de estudio — que es la terapia — más allá de su término. Este es un estudio novedoso en la medida en que evalúa las expectativas no solo al comienzo del tratamiento, sino que también al término de este, y establece asociaciones con variables del proceso terapéutico.

Focalizándose también en pacientes con depresión, pero en el marco de un caso de terapia de pareja, Montesano e Izu (2016) buscan establecer la evolución de la alianza terapéutica y su relación con el cambio sintomatológico, y la satisfacción marital. Lo innovador de este estudio radica en que examina el proceso de cambio en el contexto de una modalidad terapéutica más compleja que la diádica. Además, muestra de manera muy ilustrativa la relación existente entre la depresión y las dinámicas de pareja.

De esta manera, el presente número especial nos entrega una variada muestra de distintas aproximaciones al estudio del macro-proceso terapéutico. Como veremos a continuación, este monográfico también da cuenta de distintas e interesantes aproximaciones al estudio del micro-proceso, examinando elementos de la interacción terapéutica al interior de episodios relevantes de la terapia.

El estudio de Morán et al. (2016) representa una aproximación innovadora y sofisticada al estudio de micro-proceso, basada en el análisis exhaustivo de la conducta verbal y no verbal de paciente y terapeuta al interior de episodios de cambio y de ruptura de la alianza, a lo largo de cinco terapias. La investigación combina el análisis del discurso de los participantes, con el de su cualidad vocal y de la expresión facial emocional, para dar cuenta de lo que los autores entienden como ‘el proceso de regulación mutua entre paciente y terapeuta’. De esta manera, nos presentan una caracterización de estos dos escenarios interaccionales — episodios de cambio y de ruptura — basada en mecanismos asociados a interacciones específicas de los participantes. Además, reflejan un intento por integrar los elementos tanto explícitos como implícitos de la interacción terapéutica para la comprensión de los mecanismos de cambio.

En esta misma línea, y a partir de un diseño similar, Barros, Altimir, y Pérez (2016), se centran de manera más específica en los mecanismos de regulación afectiva de los pacientes, expresados a través de la conducta facial, durante episodios de ruptura de la alianza. El aporte de este estudio radica en determinar algunos mecanismos psicológicos de los pacientes asociados a su experiencia de agencia y afiliación durante momentos de tensión relacional. Asimismo, permite establecer algunas características propias de los distintos tipos de ruptura — de confrontación y de retirada — que pueden contribuir a un mejor manejo clínico de estos eventos.

Valdés, Arriagada, y Alamo (2016), por su parte, se aproximan al estudio de micro-proceso terapéutico identificando las demandas y ofertas relacionales expresadas verbalmente por pacientes con depresión, y estableciendo su relación con los estilos de personalidad anaclítico e introyectivo. Al igual que en los estudios anteriores, estos autores examinan elementos de la interacción terapéutica manifestados por los pacientes, con el fin de esclarecer mecanismos relevantes del proceso terapéutico. Lo original de este estudio es su intento por establecer un puente entre dichos elementos interaccionales y las características del funcionamiento psicológico general de pacientes con depresión. Esto constituye un aporte sustancial para la comprensión y el manejo terapéutico de pacientes con características psicopatológicas particulares, como lo es la depresión en combinación con el estilo de personalidad.

También a partir de un foco en la comunicación terapéutica verbal, el estudio de Krause et al. (2016) identifica las Formas Lingüísticas Básicas presentes en los turnos de palabra enunciados por los participantes durante episodios de cambio, en 24 procesos psicoterapéuticos. Resulta interesante la manera en que los autores establecen relaciones entre el uso de determinadas Formas Lingüísticas Básicas y los roles de los participantes, las fases de la terapia en que tienen lugar, y el contenido de los cambios experimentados por los pacientes. Este estudio micro-analítico constituye una contribución significativa en la creciente caracterización de los mecanismos a través de los cuales se construye el cambio en psicoterapia.

Por último, el artículo de von Mengden-Campezatto, Barcelos-Serralta, y Habigzang (2016), por medio de un estudio de caso único, también examina la interacción de paciente y terapeuta, estableciendo su relación con los ciclos terapéuticos de cambio del paciente. Esta investigación aborda los factores asociados al cambio — incluidas las intervenciones de la terapeuta y las actividades y respuestas de la paciente — así como el contenido del cambio. Esto, a su vez, implica una descripción de la evolución de la terapia al distinguir dos etapas, una con ciclos de cambio y una sin ciclos de cambio. A partir de esta detallada descripción del proceso, el estudio intenta ofrecer una comprensión de la interrupción de la terapia por parte de la paciente, contribuyendo a la comprensión de los procesos de término de la terapia con pacientes borderline.

Los artículos de investigación empírica de proceso presentados en este número especial dan cuenta de las distintas aproximaciones, tanto a la unidad de estudio, como al foco de análisis del proceso en psicoterapia. Por medio de la revisión de estos estudios, es posible tener una idea cabal de la manera en que las nuevas tendencias en investigación de proceso se plasman en diseños y estudios específicos de gran valor tanto investigativo como clínico. Se puede apreciar cómo el estudio del proceso psicoterapéutico constituye en sí mismo un puente entre la investigación en psicoterapia y la práctica clínica, generando conocimiento valioso para entender y mejorar la psicoterapia (Rice & Saperia, 1984).

Métodos de la investigación del proceso psicoterapéutico

La investigación del proceso psicoterapéutico se caracteriza por el uso de una variedad de métodos y por ser innovadora, en términos de la creación de nuevas metodologías que buscan captar los contenidos del cambio, sus mecanismos, o los factores favorecedores del mismo.

Dada la complejidad de su objeto de análisis, que involucra variables de diversa naturaleza, es habitual en la investigación del proceso psicoterapéutico la combinación de diversas metodologías en un mismo estudio. Así, es frecuente que se apliquen dispositivos tanto cualitativos como cuantitativos en las distintas fases de una investigación, y es común que se incluyan diversas perspectivas: del paciente, del terapeuta y de observadores del proceso.

Los datos primarios de las investigaciones de proceso son obtenidos con frecuencia en settings naturales, vale decir, a través de terapias reales. Por lo mismo, el acceso a estos datos conlleva algunos desafíos éticos, como por ejemplo, la garantía de confidencialidad para los participantes, como también técnicos, ya que las terapias suelen ser grabadas en video o audio, debiéndose cumplir con ciertos estándares de excelencia para su posterior análisis. Este énfasis en captar datos primarios en situaciones naturales, vale decir, directamente del ejercicio clínico, ha implicado el desarrollo de una serie de dispositivos y manuales, tanto para datos visuales (que son directamente observados en la terapia) como para el trabajo con datos verbales (que son trabajados a través de las transcripciones de las sesiones).

En varios estudios del presente número especial se utilizan métodos de observación directa, en base al uso de manuales. Por ejemplo, Montesano e Izu (2016) aplican el Sistema de Observación de Alianza Terapéutica en Intervención Familiar (Friedlander et al., 2006) para evaluar la alianza terapéutica en el contexto de una terapia de pareja; y Krause et al. (2016), aplican los Indicadores de Cambio Genéricos (Krause et al., 2007), basados en observaciones de video de terapias, para determinar etapas del cambio psicoterapéutico.

Algunos estudios combinan diferentes sistemas de observación a fin de relacionar características de los pacientes con la interacción psicoterapéutica. Este es el caso del estudio de Valdés et al. (2016), que aplica la Pauta de Observación para el Diagnóstico de Sintomatología Depresivos [Observation Guideline for the Diagnosis of Depressive Symptoms] (Salvo, Cordes, & Valdés, 2012), con la finalidad de luego relacionar estas características con verbalizaciones, captadas por el CCRT-LU-S Category System (Albani et al., 2002). Este estudio, al igual que otros del presente número especial, combina sistemas observacionales con procedimientos — también manualizados — para captar aspectos de la comunicación verbal. En el caso del estudio de Morán et al. (2016), por ejemplo, se combinó un sistema observacional para la determinación de episodios relevantes, con la codificación del discurso, la voz y la expresión facial de terapeuta y paciente. Para esta última dimensión fue aplicado el Facial Action Coding System (FACS), desarrollado originalmente por Ekman y Friesen (1978). Este mismo método fue también aplicado por Barros et al. (2016) al estudio de la regulación afectiva implícita en episodios de ruptura de la alianza.

Otros de los trabajos del presente número especial se focalizan en el análisis de verbalizaciones utilizando transcripciones de sesiones psicoterapéuticas, también empleando procedimientos manualizados creados para este fin. Este procedimiento fue seguido, por ejemplo, en la investigación de Pérez-Ruiz y Caro-Gabalda (2016), a través de la aplicación del modelo de asimilación de experiencias problemáticas (APES) de Stiles (2001) en un estudio de caso, o el de Krause et al. (2016), donde se aplicó el Sistema de Codificación de la Actividad Terapéutica (SCAT) a las transcripciones de episodios significativos, con la finalidad de captar verbalizaciones de terapeutas y pacientes relacionados con el cambio.

Como se puede apreciar en esta mirada transversal a los métodos de recolección de datos utilizados por los estudios de este número especial, la investigación del proceso psicoterapéutico ha sido prolífica en cuanto a la generación de métodos propios, cuya finalidad última es poder captar el detalle de las variables relevantes para el cambio, al interior de la psicoterapia. Algunas de estas metodologías responden al marco conceptual de determinadas escuelas psicoterapéuticas, como es el caso del método presentado por el artículo de Maldavsky (2016), cuya finalidad es el estudio de los deseos, las defensas y su estado, en relatos de pacientes, en tanto otros, tales como el APES o el SCAT, tienen la intención de ser genéricos, en el sentido de tener independencia de las escuelas psicoterapéuticas.

Sin embargo, la investigación de proceso no solo es creadora de metodologías nuevas, sino que también aplica procedimientos más clásicos en su recolección de datos, combinándolos con las alternativas innovadoras previamente mencionadas. Entre éstos, la entrevista (a pacientes o terapeutas) es un método ampliamente utilizado, aplicada en formato estandarizado de entrevista clínica en el estudio de Montesano e Izu (2016), o en un formato semi-estructurado en los trabajos de Abarzúa et al. (2016) y de Águila et al. (2016). Estas entrevistas semi-estructuradas — ampliamente utilizadas en la investigación del proceso psicoterapéutico — se emplean con la intención de captar la mirada retrospectiva de los participantes sobre el proceso de cambio. Como lo demuestra el meta-análisis cualitativo de Schürmann y Mühlmeyer-Mentzel (2016), a partir de estos datos cualitativos provenientes de entrevistas es posible reconstruir la progresión del cambio, tanto en sus contenidos y mecanismos, como en cuanto a los elementos que lo facilitaron.

La complejidad de los datos provenientes de los procesos psicoterapéuticos, y captada por medio de sofisticados sistemas observacionales y de codificación de la actividad verbal y no verbal, con frecuencia también se complementa con información proveniente de la aplicación de instrumentos de auto-reporte, respondidos por pacientes o terapeutas. Este tipo de instrumentos fueron incluidos en los diseños de la mayoría de los estudios de este número especial, teniendo un mayor protagonismo en algunos en particular, como en el trabajo de Constantino et al. (2016). Este estudio, que nos servirá para ejemplificar la forma en que se integran los instrumentos de auto-reporte en los diseños de estudios del proceso psicoterapéutico, evalúa el impacto que las expectativas de resultados post-tratamiento tienen sobre la psicoterapia con pacientes deprimidos. Aplica instrumentos de amplio uso en el mundo para evaluar la sintomatología depresiva y ansiosa, como el Inventario de Depresión de Beck (BDI-II; Beck, Steer, & Brown, 1996), el Inventario de Ansiedad de Beck (BAI; Beck, Epstein, Brown, & Steer, 1988) y el Cuestionario de Salud del Paciente-9 (PHQ-9; Kroenke, Spitzer, & Williams, 2001), junto a otros — de extenso uso en la investigación del proceso terapéutico — como el Working Alliance Inventory (WAI; Horvath & Greenberg, 1986) y el Inventario de Factores Terapéuticos (TFI-S; MacNair-Semands, Ogrodniczuk, & Joyce, 2010). En este estudio, además de las mediciones orientadas a la sintomatología (y su potencial disminución), se aplican instrumentos para captar otros cambios producto de la psicoterapia: el Inventario de Calidad de Vida (QOLI; Frisch, Cornell, Villanueva, & Retzlaff, 1992), el Inventario de Problemas Interpersonales-28 (IIP-28; Pilkonis, Kim, Proietti, & Barkham, 1996), junto al instrumento específico que evalúa el objeto de investigación del estudio, la Escala de Expectativas de Resultados (OES; Ogrodniczuk & Sochting, 2010). En los estudios del proceso psicoterapéutico, los pacientes habitualmente responden los cuestionarios en distintos momentos de la evolución de la psicoterapia, incluido su inicio, algunos puntos intermedios y su finalización. En el caso del estudio de Constantino et al. (2016), se aplican instrumentos en la fase inicial de la terapia, específicamente en las sesiones 1 a 5, y en el post-tratamiento. A través de estos distintos puntos de evaluación es posible determinar la relación que tienen distintas variables de entrada tanto con la evolución inicial del proceso como con los resultados finales. Los estudios con este tipo de diseño son valiosos también para el ejercicio clínico, ya que sus resultados proveen de ‘marcadores’ para potencialmente monitorear la evolución del proceso psicoterapéutico.

Los instrumentos cuantitativos que se aplican al estudio del proceso psicoterapéutico son usados en distintos contextos culturales y por ende requieren de la validación para cada uno de estos. En el presente número especial hemos incluido dos estudios cuyo aporte es justamente la adaptación de un instrumento a un nuevo contexto cultural. Así, Díaz-Oropeza y Peña-Leyva (2016), proveen a la comunidad de investigadores en psicoterapia de una versión en español de la Escala de Negociación de la Alianza terapéutica, y Gómez-Penedo, Barrientos, Martínez, y Roussos (2016), validan la versión en español de la Escala Comparativa del Proceso Psicoterapéutico (CPPS).

En términos de los diseños de investigación, los estudios de proceso son diversos. Sin embargo, ya que se privilegia el análisis en profundidad a través de la inclusión de una multiplicidad de variables, que son medidas en distintos momentos de la evolución de la psicoterapia y en contextos naturales, es habitual que los tamaños muestrales sean relativamente reducidos, existiendo también una abundancia de estudios de caso. Siguiendo esta tendencia, el presente número especial incluye varios estudios de caso, entre ellos el de Ramos et al. (2016), que analiza el proceso de cambio en una psicoterapia psicoanalítica grupal en niños; el de Montesano e Izu (2016), que lo estudia en una terapia de pareja; y el de von Mengden-Campezatto et al. (2016), que analiza las condiciones asociadas a la interrupción de un proceso terapéutico en una paciente con trastorno de personalidad borderline. Estos estudios de caso presentan un diseño metodológico complejo, que apunta a comprender la interrelación de distintas variables asociadas al efecto (o no efecto) de la terapia, combinando métodos cualitativos y cuantitativos, y evaluaciones en distintos momentos del proceso.

En cuanto al análisis de datos, es frecuente la integración de métodos cualitativos con cuantitativos, o bien la cuantificación — a través de manuales de codificación — de información proveniente de un primer análisis cualitativo realizado por observadores o jueces. Algunos estudios, cuando involucran un conjunto de terapias, emplean métodos de análisis que consideran la cualidad de ‘datos anidados’ de la información recolectada. Este es el caso del estudio de Krause et al. (2016), que tuvo en consideración que el dato primario ‘turno de palabra’ estaba anidado en episodios de la terapia, que a su vez pertenecía a una determinada terapia. Este análisis, realizado por medio del Hierarchical Modeling, considera el complejo interjuego de variables en estos distintos niveles de análisis.

Es importante señalar que los estudios de proceso en la actualidad no solo analizan lo que acontece al interior de la terapia, vale decir, la progresión del cambio, sus mecanismos y factores determinantes, sino que — cada vez más frecuentemente — consideran los resultados finales, convirtiéndose por lo tanto en ‘estudios de proceso-resultado’. El resultado final puede incluirse en el diseño del estudio como variable dependiente, pudiendo de este modo relacionar sucesos del proceso con el efecto final, o bien se puede considerar para la clasificación y posterior comparación de terapias. En cualquier caso, es relevante para la investigación de proceso no estar ciega a los resultados finales. Sin embargo esta inclusión puede conllevar un desafío conceptual, ya que en ocasiones las nociones de cambio implicadas en algunas evaluaciones de proceso no coinciden con aquéllas implícitas en los instrumentos para evaluar resultado final.

Por último, este número especial contiene la reseña de un libro de gran actualidad para la investigación en psicoterapia, titulado Psychotherapy Research: Foundations, Process and Outcome, de los editores Gelo, Pritz, and Rieken (2015). La reseña de Espinosa (2016) presenta dicho libro como un ‘mapa’ imprescindible para todo lector que desee aproximarse al campo de la investigación en psicoterapia, o bien busque profundizar y actualizar sus conocimientos. La investigación del proceso psicoterapéutico tiene un lugar protagónico en este libro, que recoge tanto su historia como sus desarrollos más actuales.

Nuestra intención al reunir en este número especial estudios de proceso psicoterapéutico fue dar cuenta de la diversidad y complejidad de distintos focos y unidades de estudio, de sus aproximaciones metodológicas, y de la riqueza de sus resultados. Esperamos, a través de estos trabajos, dar aún mayor visibilidad a este ámbito de investigación, contribuir a la discusión que se da en su interior, estimular a los investigadores del proceso psicoterapéutico a continuar desarrollando estudios en esta área, y alentar a los clínicos a considerar sus resultados en sus prácticas.

Acknowledgments / Agradecimientos

The authors gratefully acknowledge the support by the Fund for Innovation and Competitiveness (FIC) of the Chilean Ministry of Economy, Development and Tourism, through the Millennium Science Initiative, Grant N° IS130005. Las autoras agradecen el apoyo del Fondo de Innovación para la Competitividad (FIC) del Ministerio de Economía, Fomento y Turismo, a través de la Iniciativa Científica Milenio, Proyecto IS130005.

Disclosure statement

No potential conflict of interest was reported by the authors. / Los autores no han referido ningún potencial conflicto de interés en relación con este artículo.