Be autonomous or stay away! Providing evidence for autonomy beliefs as legitimizing myths for the stigma of schizophrenia (¡Sé autónomo o mantente al margen! Ofreciendo evidencias para las creencias en la autonomía consideradas como mitos legitimizantes para el estigma de la esquizofrenia)

ABSTRACT

Authors suggest that in liberal contexts, groups considered as lacking autonomy, such as people with schizophrenia, can face stigma. Following Social Dominance theory, we hypothesized that perceived autonomy of people with schizophrenia mediates the relation between SDO and stigmatizing attitudes. Participants from the general population (N = 255; 76.5% women, Mage = 25.33, SD = 12.3) responded to our questionnaire assessing one’s SDO, perceived autonomy and stigmatizing attitudes towards schizophrenia (i.e., dangerousness and desired social distance). Analysis of direct paths from SDO to perceived autonomy (b = −.45, p < .001) and from the latter to perceived dangerousness (b = −.33, p < .001) and to social distance (b = −.46, p < .001), as well as analysis of indirect paths (b = .15, p < .01) for perceived dangerousness (b = .25, p < .001 for social distance), confirmed our hypotheses, and our model showed a good data fit. Our results provide evidence for the stigmatizing role of the autonomy ideal for people with disabilities and invite further development regarding anti-stigma efforts.

RESUMEN

Los autores sugieren que en contextos liberales, los grupos considerados carentes de autonomía, como las personas con esquizofrenia, pueden enfrentarse a un estigma. De acuerdo con la Teoría de la Dominancia Social, nuestra hipótesis es que la autonomía percibida de personas con esquizofrenia media la relación entre la ODS y las actitudes estigmatizantes. Participantes de la población general (N = 255; 76.5% mujeres, M_edad = 25.33, SD = 12.3) respondieron a nuestro cuestionario evaluando la propia ODS, la autonomía percibida y las actitudes estigmatizantes respecto de la esquizofrenia (es decir, la peligrosidad y la distancia social deseada). El análisis de las vías directas de la ODS para la autonomía percibida (b = −.45, p < .001) y de la última para la peligrosidad percibida (b = −.33, p < .001) y la distancia social (b = −.46, p < .001), y también el análisis de las vías indirectas (b = .15, p < .01 para la peligrosidad percibida; b = .25, p < .001 para la distancia social), confirmaron nuestras hipótesis, y nuestro modelo mostró un buen ajuste de datos. Nuestros resultados ofrecen evidencias empíricas para el rol estigmatizante del ideal de autonomía para personas con discapacidades, e invita a futuros desarrollos en relación con los esfuerzos anti-estigma.

KEYWORDS:

• schizophrenia
• social dominance
• stigma
• advanced liberalism
• mental disorders

PALABRAS CLAVE:

• esquizofrenia
• dominancia social
• estigma
• liberalismo avanzado
• trastornos mentales

The stigma of mental disorders is an important issue of public health and social justice, since it affects health and life outcomes of people diagnosed with the disorder (Corrigan et al., 2005). Stigma has indeed been associated with reduced help-seeking and therapy endorsement (Fung et al., 2008), with reduced life chances concerning, for instance, professional integration (Rebeiro Gruhl et al., 2012), and even with higher suicidality (Rüsch et al., 2014). The importance of the issue is nowadays thoroughly recognized by international institutions such as the WHO (2013) and the EU (EU Directorate General for Health and Food Safety, 2015), and international recommendations, practices and campaigns have been developing all over the world to tackle stigma. In France, the phenomenon has recently received recognition, something evident in governmental plans and in scientific publications.

Schizophrenia is one of the most stigmatized mental disorders, for which negative stereotypes, such as dangerousness and violence (Lampropoulos et al., 2017), are widespread in most cultural contexts (Pescosolido et al., 2013). International research suggests that people desire a greater degree of social distance towards people with schizophrenia, compared to other mental disorders such as depression (Angermeyer et al., 2013; Franke et al., 2019; Martensen et al., 2020; Utz et al., 2019). People with schizophrenia are indeed one of the most marginalized groups, and several international campaigns have targeted stigma of schizophrenia in particular (see, e.g., Kadri & Sartorius, 2005), while prominent researchers, psychiatrists and users’ associations demand a change of the term ‘schizophrenia’, which is considered as too stigmatizing (Sartorius et al., 2014). All the above highlight, then, that schizophrenia remains an ‘emblematic’ case for the study of stigma in the mental health field.

One can find various conceptualizations of stigma, with some focusing on stigma as lack of knowledge (Reavley & Jorm, 2011), others putting the emphasis on socio-cognitive aspects, while others offer multi-level and integrative, sociological and sociopsychological theorizations (Link & Phelan, 2013). These theoretical differences go hand in hand with practical differences, translated, for instance, into differences in recommendations of what should be done in order to tackle stigma and improve social inclusion of people with schizophrenia. Here, one needs to add that two main dimensions of stigma are present in all these conceptualizations, namely, on the one hand, negative stereotypes — and in the case of schizophrenia, the major negative stereotype is dangerousness — and on the other hand, the more practical-behavioural dimension of discrimination. Therefore, in the following lines, we will refer to stigmatizing attitudes as comprising these two dimensions of negative stereotypes and discrimination.

One of the most multi-level conceptualizations of stigma comes from the works of Link and Phelan (2013) and poses the stigma phenomenon as the combination of four dimensions (i.e., labelling, stereotypes, us-them distinction and discrimination) that take place in social contexts shaped by issues of power. Thus, apart from these four dimensions that answer to the question of how stigma occurs, these authors have elaborated an interesting account of why people stigmatize (Phelan et al., 2008). In this perspective and influenced by the sociological works of Bourdieu (2001), they introduce the concept of stigma power, in order to account for the functions and social motivations behind stigmatizing attitudes, namely in terms of keeping people down, in or away (Link & Phelan, 2014). In the same vein, authors working from within the Social Representations approach (Staerklé et al., 2011) have argued that stigmatization constitutes a strategic mobilization of representations, values and attitudes that allows the legitimization of a social order and the dominant position of social groups (Staerklé, 2009, 2015). In the present paper, we adopt this theoretical perspective and argue that the mobilization of the value of autonomy can be instrumental in the stigmatization of people with schizophrenia.

Social order and autonomy

Various works have long insisted on the fundamental relation between social exclusion of persons with mental disorders and the protection or the legitimization of the social order in Western societies and beyond (Fabrega, 1990; Link & Phelan, 2013). For instance, Foucault’s seminal works on the history of madness has revealed that in the practices of confinement and institutionalization of the ones considered as mentally ill, one could see the societal reaction to disorder and what was considered as a threat to freedom and a breaking of the social contract (Foucault, 2007). More recently, though, institutional and societal changes render this analysis, although still important and fruitful, rather outdated. In order to understand our contemporary societal reaction to mental disorders such as schizophrenia and people that suffer from it, authors have argued that we have to take into consideration the transformation of discourses and technologies of government within liberal rationalities. Thus, in a very influential line of work, Rose argued that ‘advanced liberal’ technologies of government have been developing in Western countries, aiming to govern through autonomous, self-managing and calculating individuals in the context of their belonging to a family or communities (Rose, 1996a, 1996b). According to Rose, in this context, the (perceived or actual) inability to govern oneself and be autonomous can be faced with stigmatization or even correcting mechanisms, ranging from mental health and educational interventions to penalization (Rose, 2000).

Moreover, from a vulnerability perspective, Fineman has also suggested that the autonomy imperative, or the ‘autonomy myth’, is in the centre of contemporary ideology and serves to justify unequal life conditions and stigmatization of individuals belonging to groups considered as vulnerable, such as people with disabilities or mental disorders (M. Fineman, 2004). Finally, in a very recent work, some of the most prominent stigma authors have argued that studying the impact of liberal cultural values and norms has been a ‘blind spot’ in stigma research and have suggested ‘looking at instances where liberal values conflict with dealing with a person with mental illness’ (Schomerus & Angermeyer, 2021).

All the above-mentioned works thus underline the importance of our societies’ ideological orientation towards autonomy and self-management on stigma and social exclusion. However, we claim that despite these theoretical insights, there are no works on the stigma of schizophrenia that address this role of the liberal norm of autonomy for stigmatizing attitudes. With this work, we therefore aim to provide innovative insights regarding this role of autonomy beliefs on stigma. To do so, we define autonomy not in terms of an abstract philosophical theory that has its roots in Kantian philosophy or any other liberal tradition but as the norm of self-managing and self-realizing individual as presupposed by current policies and discourses in the mental health domain (see Lampropoulos & Apostolidis, 2020; Rose, 1996a). Based on the above-mentioned theoretical insights, we hence claim that in contexts of advanced liberalism, a perceived incapacity to deal with and manage everyday life and one’s own condition will be associated with higher stigma.

The role of conservative ideological motives on stigma

A considerable body of works in sociopsychological literature has provided ample evidence that social ideologies that provide legitimacy to existing social arrangements are not simply adopted by all individuals in an undifferentiated manner but that different ideological motivations underly their adoption or rejection (Pratto et al., 2006). One such ideological motivation that has systematically been proven to be associated with dominant neoliberal beliefs such as acceptance of system inequality, competitiveness, personal wherewithal and limiting of government social interference (Azevedo et al., 2019; Bay-Cheng et al., 2015) is the construct of Social Dominance Orientation (SDO). In addition, there is an increasing amount of evidence that SDO is related to stigmatizing attitudes towards people with schizophrenia (Lampropoulos, Troïan et al., 2018). More precisely, it has been shown that SDO is associated with the two core features of stigmatizing attitudes, namely the stereotype of dangerousness (Kvaale & Haslam, 2016) and discrimination, which in stigma research is mostly measured in terms of desired social distance (Kvaale & Haslam, 2016; Lampropoulos et al., 2021). Further, research has demonstrated that beliefs related to schizophrenia, such as causal attributions, constitute ‘legitimizing myths’ that mediate the relation between SDO and stigmatizing attitudes (Lampropoulos & Apostolidis, 2018).

The SDO construct is based on the Social Dominance theory (Pratto et al., 1994), which posits that hierarchy-legitimizing and hierarchy-attenuating beliefs are not just the result of individuals’ belonging to groups higher or lower on social hierarchy but are also related to their ideological motivation for a more egalitarian society (i.e., lower SDO) or for a world of inequality, where the strongest survive and dominate others (higher SDO). According to this theory, then, individuals with higher or lower SDO tend to adopt social and political beliefs and attitudes that either legitimize or fight against inequalities (hierarchy-enhancing and hierarchy-attenuating beliefs, respectively; Pratto et al., 2006). Moreover, these beliefs are the product of socialization and institutionalized processes and are, thus, to a large extent, commonly shared or broadly debated and contested by members of a society (Sidanius et al., 2004). As stated earlier, we believe that an example of such beliefs is the norm of autonomy for individuals and groups in advanced liberal societies.

To sum up, we would expect that a higher SDO would be related to more stigmatizing attitudes, as an effort to legitimize and maintain current hierarchies and social inequalities. Moreover, and in line with Social Dominance theory, we would expect that this relation would be mediated by beliefs that serve the status quo and justify stigmatizing attitudes and that perceived autonomy of people with schizophrenia would be such a belief.

Thus, we make the hypothesis that a higher degree of SDO will be related to a lower perceived autonomy of people with schizophrenia and this in turn will be associated with more stigmatizing attitudes, namely with a higher perceived dangerousness of and desire for social distance from people with schizophrenia.

Schematically, we make the following hypotheses (Figure 1):

1. Higher SDO will be associated with higher stigmatizing attitudes (i.e., negative stereotypes and social distance).

2. Lack of autonomy will be associated with stigmatizing attitudes.

3. The relation between SDO and stigmatizing attitudes will be mediated by perceived lack of autonomy.

Figure 1. Hypothesized model of perceived autonomy mediating the relation between SDO and stigmatizing attitudes (i.e., negative stereotypes and discrimination).

Methodology

Participants and procedure

Two hundred and fifty-five adults (76.5% women, M_age = 25.33, SD = 12.3) participated in our research. Our sample consisted of mainly young people (86.3% 18–30 years old), and most participants had completed a high school education (60.2%), while 94 had at least a bachelor’s degree (36.9%). Moreover, participants answered the question ‘Do you know someone diagnosed with schizophrenia?’, and the majority already had some familiarity with schizophrenia (67.1% ‘Yes’). Finally, the sample’s political orientation was rather to the left (M = 3.24, SD = 1.25; 1 = ‘extreme left’ to 7 = ‘extreme right’).

Participants were partly recruited randomly in several public places in the south of France, such as university libraries, train and bus stations and busy streets, where they were asked to complete a paper and pencil questionnaire, and partly recruited via Facebook, where they were asked to click on a link to an online survey. Using snowball sampling, the questionnaire was forwarded to humanities students, who shared it on their walls and asked for participants to further share it on theirs. Participation was anonymous and confidential, and all participants gave their written informed consent. Participants were not offered any reimbursement and participation was free and voluntary. Finally, participants had to not have been diagnosed with schizophrenia in order to be included in our analyses. All participants met these criteria, and therefore no one was excluded from analysis.

Measures

SDO scale

We selected a 10-item version of the French translation of the SDO scale (Duarte et al., 2004). Participants’ responses ranged from 1 (‘totally disagree’) to 7 (‘totally agree’), and the α coefficient of this scale was .85 for our sample.

Autonomy scale

We created a scale measuring broader features of the perceived autonomy of people with schizophrenia, based on previous qualitative works on policy and media discourses on mental disorders and schizophrenia in the French context (Lampropoulos & Apostolidis, 2020; Lampropoulos et al., 2017). The scale consisted of seven items, measuring the perceived capacity of people with schizophrenia to ‘lead an autonomous life’, ‘contribute to their community’, ‘take reasonable decisions regarding their care’, ‘have a satisfying career’, ‘accomplish their objectives’, ‘take reasonable decisions regarding their treatment’, ‘have a family life’. Participants’ responses ranged from 1 (‘totally disagree’) to 7 (‘totally agree’), and the α coefficient of this scale was .91.

Stigmatizing attitudes

According to different conceptualizations of stigma, both negative stereotypes and discrimination compose the stigmatizing reactions (Link & Phelan, 2013). For schizophrenia, the main negative stereotype is the one of dangerousness, and we measured Perceived Dangerousness with a scale comprising four items measuring to what extent participants believed that people with schizophrenia are: ‘dangerous for themselves’; ‘a threat for society’; ‘incapable of controlling themselves’; ‘unreliable’ (seven-point Likert scale, 1 = ‘totally disagree’, 7 = ‘totally agree’). The α coefficient of this scale was .77.

The discrimination dimension of stigmatizing attitudes was measured using a Social Distance scale, which has been traditionally used to measure discriminating intentions in the stigma literature (Link et al., 2004). The French version of the scale, used by previous works on the stigma of schizophrenia (Lampropoulos, Troïan et al., 2018), consists of six items measuring declared willingness for social proximity (reversed items) in different situations, such as having a person with schizophrenia as a neighbour or co-worker or in the family (seven-point Likert scale, 1 = ‘totally unwilling’, 7 = ‘totally willing’). The scale demonstrated a good reliability (α = .87).

Results

We conducted an Exploratory Principal Component Analysis for the scales of Perceived Autonomy and Dangerousness. For Perceived Autonomy, the PCA revealed a one-dimension solution explaining 66.2% of the variance (KMO = .864; Bartlett’s Test of Sphericity: χ² = 1253.49, p < .001; < .73 factor loadings), and for Perceived Dangerousness, we found a one-dimension solution explaining 59.3% of the variance (KMO = .726; Bartlett’s Test of Sphericity: χ² = 271.35, p < .001; < .67 factor loadings). Table 1 shows the mean values and the correlation matrix of our measures.

Table 1. Correlation matrix and raw mean values of measures (1–7 response range)

Variable	1.	2.	3.	4.	Mean values (SD)
1. SDO	1.00				2.01 (1.07)
2. Perceived Autonomy	−.48**	1.00			5.28 (1.15)
3. Perceived Dangerousness	.23**	−.42**	1.00		3.51 (1.28)
4. Social Distance	.36**	−.59**	.42**	1.00	4.20 (1.41)

Note: **p < .001

Hypotheses test

In order to test our hypotheses, we performed a Structural Equation Modelling on IBM AMOS v26.00. We connected higher-order variables both directly and indirectly to our two measures of stigmatizing attitudes, and we also allowed individual errors of manifest variables to correlate within the same latent variable. Standardized coefficients for item loadings on latent variables were all statistically significant (p < .001) and ranged between .34 and .76 for SDO, between .66 and .95 for Perceived Autonomy, from .49 to .88 for Perceived Dangerousness and from .49 to .82 for Social Distance. The final model can be seen in Figure 1. The model showed an adequate fit (χ²(292) = 534.24, p < .001; CFI = .93, RMSEA = .057 [.049, .065], SRMR = .075). Both direct and indirect effects generally confirm our hypotheses, as can be seen in Table 2 and in Figure 2. More precisely, while SDO is not significantly directly associated with perceived dangerousness and it does have a low significant main effect on Social Distance, it shows a significant indirect effect to both Perceived Dangerousness and Social Distance. In other words, Autonomy Beliefs that are significantly directly associated with SDO, Perceived Dangerousness and Social Distance mediate the relation of SDO with both measures of stigmatizing attitudes.

Table 2. Main, indirect and total effects (unstandardized and standardized) of the structural model

	Main effects
Path	Unstandard. (SE)	Standardized	p
SDO → Perceived Autonomy
	−.87 (.19)	−.45	< .001
SDO → Perceived Dangerousness
	.00 (.10)	.00	.981
SDO →Social Distance
	.30 (.14)	.16	.034
Perceived Autonomy → Perceived Dangerousness
	−.21 (.06)	−.33	< .001
Perceived Autonomy → Social Distance
	−.55 (.08)	−.57	< .001
	Indirect effects
Path	Unstandard.	Standardized	p
SDO → Perceived Dangerousness
	.19	.15	.002 (.06, .44)
SDO → Social Distance
	.48	.25	.002 (.27, .98)
	Total effects
Path	Unstandard.	Standardized	p
SDO → Perceived Dangerousness
	.19	.15	.069 (−.01, .41)
SDO → Social Distance
	.78	.41	.002 (.38, 1.60)

Figure 2. Structural equation model for the dual process model applied on the stigma of schizophrenia for the French sample; χ2 (292) = 534.24, p < .001; CFI = .93, RMSEA = .057 [.049, .065], SRMR = .075.

Note: The number next to each connector is the value of the standardized regression weights, and their significance is represented with asterisks: *p < .05, **p < .01, ***p < .001.

Discussion

Our research provides empirical evidence for the claim that attributed lack of autonomy can be associated with stigmatizing attitudes towards people with disabilities, and in particular, schizophrenia. As our results demonstrate, the belief that people with schizophrenia cannot live an autonomous social and personal life mediates the relation of the conservative ideological preference for hierarchy and opposition to equality. As has been suggested, autonomy being a major ideal of our social order (M. A. Fineman, 2017; Rose, 1996b), it also constitutes a reason for stigmatizing groups and individuals that cannot fulfill this ideal (Peacock et al., 2014).

These results have theoretical and practical implications for the study of the stigma phenomenon as well as for anti-stigma efforts. It has been suggested that the autonomy-oriented logics underpinning anti-stigma efforts and recovery practices can prove to be characterized by ideological, representational and practical tensions (Lampropoulos & Apostolidis, 2020) that are inherent to our social order’s ideological dilemmas and contradictions. For instance, authors have argued that the autonomy imperative can be both a cure and a poison (Cosgrove & Karter, 2018), effectively associated with deresponsabilization of social provision and individual responsabilization, or even the formation of ‘advanced liberal’ and de-socialized subjectivities (Rose, 1996b), the same way that burden-oriented discourses can prove to be stigmatizing (Lampropoulos & Apostolidis, 2020) or associated with neoliberal governmentality (Kenny, 2015).

Besides these questions of ideological analysis, there are further practical implications related to our results. We claim that the stigma associated with lack of autonomy could be of great interest for anti-stigma practices, both at the level of community attitudes and at the level of users’ representations and identity formation. Concerning the latter, our results suggest that clinical and psychosocial interventions aiming to combat perceived stigma and self-stigmatizing cognitions (e.g., see, Yanos et al., 2011) should incorporate the shame and blame associated with lack of autonomy and the sometimes inevitable facts of dependency and vulnerability aggravated by mental disorders. In the same vein, further research on the relation between perceived or experienced lack of autonomy and self-stigma would be of both theoretical and practical importance, especially for psychosocial rehabilitation and recovery practices.

Finally, our work presents some limitations, such as the social desirability associated with self-declarative measures (Link et al., 2004), as well as the fact that our criterion variable of stigmatizing attitudes, although previously used in the stigma literature (Lampropoulos, Fonte et al., 2018), concerns behavioural intentions while neglecting other important features of the stigma phenomenon, such as negative emotions. Further, the sample is rather homogeneous in terms of gender and of age. Finally, the most important limitation is the cross-sectional nature of our design, which does not allow for causal interpretations of the observed relations. We consider, though, that despite these limitations, our research provides innovative insights into ideological aspects of the stigma of schizophrenia and calls for further works towards the direction of the important relation between the social order and the stigma of mental disorders.

¡Sé autónomo o mantente al margen! Ofreciendo evidencias para las creencias en la autonomía consideradas como mitos legitimizantes para el estigma de la esquizofrenia

El estigma de los trastornos mentales es un problema importante de la salud pública y la justicia social, ya que afecta la vida y la salud de las personas diagnosticadas con el trastorno (Corrigan et al., 2005). En realidad, el estigma ha sido asociado a una reducida búsqueda de ayuda y apoyo terapéutico (Fung et al., 2008), con reducidas oportunidades en la vida, por ejemplo en relación con la integración profesional (Rebeiro Gruhl et al., 2012), e incluso con un mayor índice de suicidios (Rüsch et al., 2014). La importancia del problema en la actualidad es plenamente reconocida por instituciones internacionales como, por ejemplo, la WHO (2013) y la UE (EU Directorate General for Health and Food Safety, 2015); se han ofrecido recomendaciones y desarrollado prácticas y campañas internacionales en todo el mundo con el fin de solucionar el estigma. En Francia, el fenómeno ha sido recientemente reconocido, lo que se pone de manifiesto en los planes gubernamentales y las publicaciones científicas.

La esquizofrenia es una de los trastornos mentales más estigmatizados, y los este-reotipos negativos que se le atribuyen, como pueden ser la peligrosidad y la violencia (Lampropoulos et al., 2017), se han extendido en la mayoría de los contextos culturales (Pescosolido et al., 2013). Las investigaciones internacionales sugieren que las personas desean un mayor grado de distancia social frente a quienes sufren esquizofrenia, en comparación con otros trastornos mentales como puede ser la depresión (Angermeyer et al., 2013; Franke et al., 2019; Martensen et al., 2020; Utz et al., 2019). Las personas con esquizofrenia son definitivamente uno de los grupos más marginados, y diversas campañas internacionales se han focalizado en el estigma del esquizofrenia en particular (ver, por ejemplo, Kadri & Sartorius, 2005), en tanto que reconocidos investigadores, psiquiatras y asociaciones de usuarios demandan que se modifique el término ‘esquizofrenia’, por considerarlo excesivamente estigmatizante (Sartorius et al., 2014). Lo antedicho destaca el hecho de que la esquizofrenia sigue siendo un caso ‘emblemático’ para el estudio del estigma en el campo de la salud mental.

Es posible encontrar diversas conceptualizaciones de estigma, algunas de las cuales se centran en el estigma como falta de conocimiento (Reavley & Jorm, 2011), otras ponen el acento en los aspectos socio-cognitivos, y finalmente otras ofrecen teorizaciones de múltiples niveles e integradoras, sociológicas y socio-psicológicas (Link & Phelan, 2013). Estas diferencias teóricas están acompañadas por diferencias prácticas que se traducen, por ejemplo, en diferencias en cuanto a las recomendaciones de lo que sería necesario hacer para resolver el estigma y mejorar la inclusión social de las personas que sufren esquizofrenia. En este punto es necesario añadir que dos dimensiones principales del estigma están presentes en todas estas conceptualizaciones, por un lado concretamente en los estereotipos negativos, y en el caso del esquizofrenia el estereotipo negativo principal es la peligrosidad; y por otro lado, la dimensión más práctica-conductual de discriminación. Por tanto, a continuación nos referiremos a las actitudes estigmatizantes considerando que incluyen estas dos dimensiones de estereotipos negativos y discriminación.

Una de las conceptualizaciones de estigma que cuenta con más niveles procede de los trabajos de Link and Phelan (2013), y representa el fenómeno del estigma como la combinación de cuatro dimensiones (a saber, etiquetar, estereotipos, diferenciación nosotros-ellos, y discriminación) que tienen lugar en contextos sociales modelados por cuestiones de poder. Por tanto, además de estas cuatro dimensiones que responden a la pregunta de cómo se produce el estigma, estos autores han elaborado un informe de por qué las personas estigmatizan (Phelan et al., 2008). Desde esta perspectiva, e influidos por los trabajos sociológicos de Bourdieu (2001), ellos presentan el concepto del poder del estigma para dar cuenta de las funciones y motivaciones sociales que están detrás de las actitudes estigmatizantes, principalmente en términos de controlar, contener o mantener alejadas a las personas (Link & Phelan, 2014). En la misma línea, los autores que trabajan desde un enfoque de Representaciones Sociales (Staerklé et al., 2011), han argumentado que la estigmatización constituye una movilización estratégica de representaciones, valores y actitudes que permiten la legitimación de un orden social y la posición dominante de grupos sociales (Staerklé, 2009, 2015). En este trabajo, hemos adoptado esta perspectiva teórica y sostenemos que la movilización del valor de la autonomía puede ser fundamental en la estigmatización de las personas con esquizofrenia.

Orden social y autonomía

Diversos trabajos han insistido desde hace mucho tiempo en la relación fundamental que existe entre la exclusión social de personas con trastornos mentales, y la protección o legitimación del orden social en las sociedades occidentales y fuera de ellas (Fabrega, 1990; Link & Phelan, 2013). Por ejemplo, los trabajos seminales de Foucault sobre la historia de la locura han revelado que en las prácticas de confinamiento e institucionalización de las personas que son consideradas enfermos mentales, se puede ver la reacción social frente al trastorno, y lo que se considera como una amenaza para la libertad y una ruptura del contrato social (Foucault, 2007). Sin embargo, más recientemente los cambios sociales e institucionales han conseguido que este análisis, aunque sigue siendo importante y fructífero, quede un poco desactualizado. Con el fin de comprender nuestra reacción social contemporánea frente a trastornos mentales como la esquizofrenia y a personas que sufren la enfermedad, los autores sostienen que debemos considerar la transformación de los discursos y las tecnologías del gobierno en el seno de la racionalidad liberal. Por tanto, en una línea de trabajo de gran influencia, Rose ha argumentado que en los países occidentales se han estado desarrollando tecnologías gubernamentales ‘liberales avanzadas’, que apuntan a gobernar a través de individuos autónomos, con capacidad de auto-gestión y de cálculo en el contexto de su pertenencia a una familia o comunidades (Rose, 1996a, 1996b). De acuerdo con Rose, en este contexto, la falta de capacidad (percibida o real) para gobernarse a sí mismo y ser autónomo puede enfrentarse a la estigmatización o incluso a mecanismos de corrección, que abarcan desde la salud mental y las intervenciones educativas hasta la penalización (Rose, 2000).

Más aún, desde una perspectiva de la vulnerabilidad, Fineman también ha sugerido que el imperativo de autonomía, o el ‘mito de la autonomía’ está en el centro de la ideología contemporánea, y sirve para justificar las condiciones vitales desiguales y la estigmatización de individuos que pertenecen a grupos considerados vulnerables, como las personas con discapacidades o trastornos mentales (M. Fineman, 2004). Finalmente, en un trabajo muy reciente, algunos de los autores más prominentes que se han ocupado del estigma, han argumentado que el estudio del impacto de los valores y normas culturales liberales ha sido un ‘punto ciego’ en la investigación sobre el estigma, y ha sugerido ‘observar los ejemplos en los que los valores liberales entran en conflicto con el hecho de tratar a una persona que sufre una enfermedad mental’ (Schomerus & Angermeyer, 2021).

Por tanto, todos los trabajos mencionados subrayan la importancia de la orientación ideológica de nuestras sociedades en relación con la autonomía y la autogestión del estigma y la exclusión social. No obstante, afirmamos que a pesar de estos conocimientos teóricos, no hay trabajos sobre el estigma de la esquizofrenia que aborden este rol del criterio liberal de autonomía para las actitudes estigmatizantes. Por tanto, con este trabajo pretendemos ofrecer una comprensión innovadora en relación con este rol de las creencias sobre la autonomía en el estigma. Para hacerlo, no definimos la autonomía en términos de una teoría filosófica abstracta que tiene sus raíces en la filosofía kantiana, o en cualquier otra tradición liberal, sino como el criterio de autogestión y autorrealización individual tal como lo presuponen las políticas y discursos actuales en el dominio de la salud mental (ver Lampropoulos & Apostolidis, 2020; Rose, 1996a), Basándonos en los conocimientos teóricos previamente mencionados, afirmamos que en contextos caracterizados por un liberalismo avanzado, la incapacidad percibida de gestionar y organizar la vida cotidiana y la propia condición, se asociará a un estigma superior.

El rol de las razones ideológicas conservadoras sobre el estigma

Una considerable cantidad de trabajos de la literatura socio-psicológica han ofrecido amplias evidencias de que las ideologías sociales que otorgan legitimidad a las disposiciones sociales existentes, no son simplemente adoptadas por todos los individuos de una forma indiferenciada, sino que existen diferentes motivaciones ideológicas que rigen los criterios de adopción o rechazo (Pratto et al., 2006). Una de esas motivaciones ideológicas que sistemáticamente ha demostrado estar asociada a las creencias neoliberales dominantes, como pueden ser la aceptación de la desigualdad del sistema, la competitividad, los recursos personales, y la limitación de la injerencia social del gobierno (Azevedo et al., 2019; Bay-Cheng et al., 2015) es el constructo de Orientación a la Dominancia Social (ODS). Además, existe una cantidad cada vez mayor de evidencias de que la ODS está relacionada con actitudes estigmatizantes hacia las personas que sufren esquizofrenia (Lampropoulos, Troïan et al., 2018). Más precisamente, se ha demostrado que la ODS está asociada con dos características esenciales de las actitudes estigmatizantes, a saber, el estereotipo de peligrosidad (Kvaale & Haslam, 2016) y la discriminación, que en la investigación sobre el estigma se mide principalmente en términos de distancia social deseada (Kvaale & Haslam, 2016; Lampropoulos et al., 2021). Por otra parte, la investigación ha demostrado que las creencias relacionadas con la esquizofrenia, como pueden ser las atribuciones causales, constituyen ‘mitos legitimizantes’ que median la relación entre la ODS y las actitudes estigmatizantes (Lampropoulos & Apostolidis, 2018).

El constructo ODS se basa en la Teoría de la Dominancia Social (Pratto et al., 1994), que plantea que las creencias que legitiman la jerarquía y las creencias que atenúan la jerarquía, no son solamente el resultado de la pertenencia de los individuos a grupos superiores o inferiores de la jerarquía social, ya que también están relacionadas con su motivación ideológica en pro de una sociedad más igualitaria (es decir, ODS inferior) o de un mundo de desigualdad, donde los más fuertes sobreviven y dominan a los demás (ODS superior). De acuerdo con esta teoría, los individuos con mayor o menor ODS tienden a adoptar creencias y actitudes sociales y políticas que legitiman las desigualdades o bien luchan contra ellas (creencias que realzan la jerarquía y creencias que atenúan la jerarquía, respectivamente; Pratto et al., 2006). Más aún, estas creencias son el producto de procesos de socialización e institucionalizados y, por tanto, en gran medida son normalmente compartidos, o ampliamente debatidos y refutados por miembros de una sociedad (Sidanius et al., 2004). Como ya hemos afirmado, pensamos que un ejemplo de dichas creencias es el criterio de autonomía para individuos y grupos en sociedades liberales avanzadas.

Para resumir, podría esperarse que una ODS superior se relacionara con más actitudes estigmatizantes, como un esfuerzo para legitimar y mantener las jerarquías y desigualdades sociales actuales. Además, en consonancia con la Teoría de la Dominancia Social, cabe esperar que esta relación estuviera mediada por creencias que sirven al status quo y justifican actitudes estigmatizantes, y que la autonomía percibida de personas con esquizofrenia fuera una de esas creencias.

Por consiguiente, desarrollamos la hipótesis de que un mayor grado de ODS se relacionará con una autonomía percibida inferior de las personas con esquizofrenia, y esto a su vez se asociará con más actitudes estigmatizantes, principalmente con una mayor peligrosidad percibida de las personas con esquizofrenia y el deseo de mantener la distancia social con ellas.

Esquemáticamente, desarrollamos las siguientes hipótesis (Figura 1):

1. La ODS superior se asociará con mayores actitudes estigmatizantes (es decir, estereotipos negativos y distancia social).

2. La falta de autonomía se asociará con actitudes estigmatizantes.

3. La relación entre la ODS y las actitudes estigmatizantes estarán mediadas por la falta de autonomía percibida.

Figura 1. Hipótesis del modelo de autonomía percibida que media la relación entre la ODS y las actitudes estigmatizantes (es decir, estereotipos negativos y discriminación).

Metodología

Participantes y procedimiento

Doscientos cincuenta y cinco adultos (76.5% mujeres, M_edad = 25.33, SD = 12.3) participaron en nuestra investigación. Nuestra muestra consistió principalmente en personas jóvenes (86.3% 18–30 años); la mayoría de los participantes habían completado la educación secundaria (60.2%), y 94 individuos tenían al menos una licenciatura (36.9%). Además, los participantes respondieron a la pregunta ‘¿Conoce usted a alguien diagnosticado con esquizofrenia?’, y la mayoría tenían cierto grado de familiaridad con la esquizofrenia (67.1% ‘Sí’) y, finalmente, la orientación política tendió a ser de izquierdas (M = 3.24, SD = 1.25; 1 = ‘extrema izquierda’ a 7 = ‘extrema derecha’).

Una parte de los participantes se reclutó aleatoriamente en diversos sitios públicos del sur de Francia, como por ejemplo, bibliotecas universitarias, estaciones de tren y de autobús, y calles concurridas, donde se solicitó a los participantes que respondieran a un cuestionario con lápiz y papel, y otra parte fue reportada a través de Facebook, donde se les pidió que cliquearan un enlace para entrar en un cuestionario on-line. Utilizando una un muestreo de bola de nieve, el cuestionario se envió a estudiantes de humanidades, que lo compartieron en sus muros, y se solicitó a los participantes que hicieran lo mismo en los suyos. La participación fue anónima y confidencial, y todos los participantes dieron un consentimiento informado por escrito. No se ofreció ningún reembolso a los participantes, y su participación fue libre y voluntaria. Por último, una condición para que los participantes fueran incluidos en nuestros análisis fue que no tuvieran un diagnóstico previo de esquizofrenia. Todos los participantes cumplieron con estos criterios y, por lo tanto, nadie fue excluido del análisis.

Medidas

Escala ODS

Seleccionamos una versión de diez ítems de la traducción francesa de la escala ODS (Duarte et al., 2004). El rango de respuestas de los participantes fue de 1 (‘totalmente en desacuerdo’) a 7 (‘totalmente de acuerdo’) y el coeficiente α de esta escala fue .85 para nuestra muestra.

Escala de autonomía

Creamos una escala para medir las características más amplias de la autonomía percibida de personas con esquizofrenia, basándonos en trabajoscualitativo previos sobre las políticas y los discursos de los medios sobre trastornos mentales y esquizofrenia en el contexto francés (Lampropoulos & Apostolidis, 2020; Lampropoulos et al., 2017). La escala consistió en siete ítems, que medían la capacidad percibida de las personas con esquizofrenia para ‘llevar una vida autónoma’; ‘contribuir con su comunidad’; ‘tomar decisiones razonables en relación con su propio cuidado’; ‘tener una profesión satisfactoria’; ‘alcanzar sus objetivos’; ‘tomar decisiones razonables en relación con su tratamiento’; ‘tener una vida familiar’. El rango de respuestas de los participantes fue de 1 (‘totalmente en desacuerdo’) a 7 (‘totalmente de acuerdo’) y el coeficiente α de esta escala fue .91.

Actitudes estigmatizantes

De acuerdo con diferentes conceptualizaciones de estigma, las reacciones estigmatizantes están compuestas por estereotipos negativos y discriminación (Link & Phelan, 2013). Para la esquizofrenia, el principal estereotipo negativo es la peligrosidad, y nosotros hemos medido la Peligrosidad Percibida con una escala de cuatro ítems que midió hasta qué grado los participantes creían que las personas con esquizofrenia son ‘peligrosas para sí mismas’; ‘una amenaza para la sociedad’; ‘incapaces de controlar se’; ‘no fiables’ (escala de Likert de siete puntos, 1 = ‘totalmente en desacuerdo’, 7 = ‘totalmente de acuerdo’). El coeficiente α de esta escala fue .77.

La dimensión discriminación de las actitudes estigmatizantes se midió utilizando una escala de distancia social, que en la literatura sobre el estigma ha sido tradicionalmente utilizada para medir intenciones de discriminación (Link et al., 2004). La versión francesa de la escala, utilizada en trabajos previos sobre el estigma de la esquizofrenia (Lampropoulos, Troïan et al., 2018), consiste en seis ítems que miden la disposición declarada para la proximidad social (ítems inversos) en diferentes situaciones, como puede ser tener un vecino, un compañero de trabajo, o un familiar que sufre esquizofrenia (escala Likert de siete puntos, 1 = ‘totalmente reticente’, 7 = ‘totalmente dispuesto’). La escala demostró una buena fiabilidad (α = .87).

Resultados

Realizamos un Análisis de Componentes Principales (ACP) Exploratorio para las escalas de Autonomía Percibida y Peligrosidad. Para la Autonomía Percibida, el ACP reveló una solución unidimensional que explicó el 66.2% de la varianza (KMO = .864; Prueba de Esfericidad de Bartlett: χ² = 1253.49, p < .001; cargas factoriales < .73), y para la Peligrosidad Percibida hallamos una solución unidimensional que explicó el 59.3% de la varianza (KMO = .726; Prueba de Esfericidad de Bartlett: χ² = 271.35, p < .001; cargas factoriales < .67. La Tabla 1 muestra los valores medios y la matriz de correlación de nuestras medidas.

Tabla 1. Matriz de correlación y valores brutos medios de las medidas (rango de respuestas 1–7)

Variable	1.	2.	3.	4.	Valores medios (SD)
1. ODS	1.00				2.01 (1.07)
2. Autonomía percibida	−.48**	1.00			5.28 (1.15)
3. Peligrosidad percibida	.23**	−.42**	1.00		3.51 (1.28)
4. Distancia social	.36**	−.59**	.42**	1.00	4.20 (1.41)

Nota: **p < .001

Comprobación de hipótesis

Con el fin de comprobar nuestras hipótesis, realizamos un modelado de ecuaciones estructurales en IBM AMOS v26.00. Conectamos variables de orden superior, tanto directa como indirectamente, con nuestras dos medidas de actitudes estigmatizantes, y también permitimos que los errores individuales de las variables manifiestas se correlacionaran en la misma variable latente. Todos los coeficientes estandarizados para las cargas de los ítems en las variables latentes fueron estadísticamente significativos (p < .001), y su rango fue de .34 a .76 para la ODS, entre .66 y .95 para la Autonomía Percibida, de .49 a .88 para la Peligrosidad Percibida, y de.49 a .82 para la Distancia Social. El modelo final se presenta en la Figura 1. El modelo mostró un ajuste adecuado (χ²(292) = 534.24, p < .001; CFI = .93, RMSEA = .057 [.049, .065], SRMR = .075). tanto los efectos indirectos como los directos generalmente confirma nuestras hipótesis, como puede verse en la Tabla 2 y en la Figura 2. Más precisamente, aunque la ODS no se asocia significativamente de forma directa con la Peligrosidad Percibida, y tiene un efecto principal significativo bajo en la distancia social, muestra un efecto indirecto significativo tanto en la Peligrosidad Percibida como en la Distancia Social. En otras palabras, las creencias en la autonomía significativamente asociadas de forma directa con la ODS — Peligrosidad Percibida y Distancia Social — median la relación de la ODS con las dos medidas de actitudes estigmatizantes.

Tabla 2. Efectos principales, indirectos y totales (no estandarizados y estandarizados) del modelo estructural

	Efectos principales
Vía	No estandarizados (SE)	Estandarizados	p
ODS → Autonomía percibida
	−.87 (.19)	−.45	< .001
ODS → Peligrosidad percibida
	.00 (.10)	.00	.981
ODS → Distancia social
	.30 (.14)	.16	.034
Autonomía percibida → Peligrosidad percibida
	−.21 (.06)	−.33	< .001
Autonomía percibida → Distancia social
	−.55 (.08)	−.57	< .001
	Efectos indirectos
Vía	No estandarizados	Estandarizados	p
ODS → Peligrosidad percibida
	.19	.15	.002 (.06, .44)
ODS → Distancia social
	.48	.25	.002 (.27, .98)
	Efectos totales
Vía	No estandarizados	Estandarizados	p
ODS → Peligrosidad percibida
	.19	.15	.069 (−.01, .41)
ODS → Distancia social
	.78	.41	.002 (.38, 1.60)

Figura 2. Modelo de ecuaciones estructurales para el modelo del proceso dual aplicado al estigma de la esquizofrenia para la muestra francesa; χ2 (292) = 534.24, p < .001; CFI = .93, RMSEA = .057 [.049, .065], SRMR = .075.

Nota: El número junto a cada conector es el valor de las cargas de regresión estandarizadas, y su importancia está representada con asteriscos: *p < .05, **p < .01, ***p < .001.

Discusión

Nuestra investigación ofrece evidencias empíricas que permiten afirmar que la falta de autonomía atribuida puede asociarse con actitudes estigmatizantes hacia personas con discapacidades y, en particular, con la esquizofrenia. Tal como demuestran nuestros resultados, la creencia de que las personas con esquizofrenia no pueden tener una vida social y personal autónoma, media la relación de la preferencia ideológica conservadora por la jerarquía, y la oposición a la igualdad. Como ya se ha sugerido, por ser la autonomía uno de los ideales principales de nuestro orden social (M. A. Fineman, 2017; Rose, 1996b), constituye también un motivo para estigmatizar a grupos e individuos que no pueden cumplir con este ideal (Peacock et al., 2014).

Estos resultados tienen implicaciones teóricas y prácticas para el estudio del fenómeno del estigma, así como también para los esfuerzos anti-estigma. Se ha sugerido que es posible demostrar que los razonamientos orientados a la autonomía subyacentes a los esfuerzos anti-estigma y las prácticas de recuperación se caracterizan por tensiones ideológicas, prácticas y de representación (Lampropoulos & Apostolidis, 2020), que son inherentes a las contradicciones y los dilemas ideológicos de nuestro orden social. Por ejemplo, los autores han afirmado que el imperativo de autonomía puede ser tanto una cura como un veneno (Cosgrove & Karter, 2018), asociado efectivamente con la des-responsabilización de prestaciones sociales y la responsabilización individual, o incluso con la formación de subjetividades ‘liberales avanzadas’ y desocializadas (Rose, 1996b), de la misma forma que los discursos orientados a la responsabilidad pueden demostrar que son estigmatizantes (Lampropoulos & Apostolidis, 2020) o que están asociados con la mentalidad neoliberal del gobierno (Kenny, 2015).

Además de estas cuestiones de análisis ideológico, existen otras implicaciones prácticas relacionadas con nuestros resultados. Sostenemos que el estigma asociado con la falta de autonomía podría ser de gran interés para las prácticas anti-estigma, tanto a nivel de actitudes comunitarias como a nivel de representaciones de usuarios y de formación de la identidad. En cuanto a este último, nuestros resultados sugieren que las intervenciones clínicas y psicosociales dirigidas a combatir un estigma percibido y cogniciones auto-estigmatizantes (por ejemplo, ver Yanos et al., 2011), deberían incorporar la vergüenza y la culpa asociadas a la falta de autonomía, y los factores en ocasiones inevitables de dependencia y vulnerabilidad agravados por los trastornos mentales. En la misma línea, futuras investigaciones sobre la relación entre la falta de non autonomía percibida o experimentada y el auto-estigma serían muy importantes tanto teórica como prácticamente, en especial para la rehabilitación psicosocial y las prácticas de recuperación.

Finalmente, nuestro trabajo presenta algunas limitaciones, como pueden ser la deseabilidad social asociada con las medidas auto-declarativas (Link et al., 2004), así como también el hecho de que nuestra variable criterio de actitudes estigmatizantes, pese haber sido previamente utilizada en la literatura sobre el estigma (Lampropoulos, Fonte et al., 2018), se refiere a las intenciones conductuales pero descuida otras características importantes del fenómeno del estigma, como pueden ser las emociones negativas. Además, la muestra es relativamente homogénea en términos de género y edad. Finalmente, la limitación más importante es la naturaleza transversal de nuestro diseño, que no permite hacer interpretaciones causales de las relaciones observadas. No obstante consideramos que, a pesar de las limitaciones, nuestra investigación aporta conocimientos innovadores a los aspectos ideológicos del estigma de la esquizofrenia, y que se requieren nuevos trabajos orientados a la importante relación existente entre el orden social y el estigma de los trastornos mentales.

Acknowledgements / Agradecimientos

This work was supported by the Region Provence-Alpes-Côte d’Azur. / Este trabajo se realizó con el apoyo de la Región Provenza-Alpes-Costa Azul.

Disclosure statement / Conflicto de intereses

No potential conflict of interest was reported by the authors. / Los autores no han referido ningún potencial conflicto de interés en relación con este artículo.