Therapeutic alliance: The best synthesizer of social influences on the therapeutic situation? On links to other constructs, determinants of its effectiveness, and its role for research in psychotherapy in general

Abstract

By bringing empirical results of therapeutic alliance into a general theoretical frame of reference for psychotherapy, the author outlines why therapeutic alliance, beyond its consistent relationship to therapy outcome, could be regarded as one of the central psychotherapy variables. Regarding outcome measures, differences between psychotherapy and formal attempts in medical treatment with the estimation of utilities and the attribution of values are highlighted. The role of therapeutic alliance for psychotherapy rests on the social impact as its most determining theoretical factor. From this point, the chances and possible pitfalls for empirical research on therapeutic alliance as well as for a theoretical demarcation can be explained. Its theoretical basis is also discussed within a developmental context because therapeutic alliance clearly has a personal history. The actual patient–therapist interaction can, however, also be seen in the broader context of social psychology. Variables with a potential influence on the therapeutic alliance thus cover a broad range, which can be observed partly in empirical research, composed of variables such as internalized images of parents, person perception, proper rapport, and different operationalizations of transference. Most empirical research on the therapeutic alliance probably still focuses on its relationship to therapeutic outcome using a range of different empirical instruments because there is no standard measure and no real chance to agree on one either. To avoid contamination, it is necessary to keep therapeutic alliance separated from the therapeutic process as clearly as possible, conceptually as well as empirically. The author suggests that this goal can be best reached by studying therapeutic alliance within the concept of functional communication. An outline is presented for possible developments with regard to the construct of therapeutic alliance. Arguments supporting continued interest in it as well as a focus on the dangers of a fading out of the construct are given. The role of therapeutic alliance is regarded in the context of scientific analogies for psychotherapy in general, which closes the circle with its predominant social impact. Although the study, in accordance with Bordin's (1979) arguments, tries to preserve the claim for a general validity of therapeutic alliance for all therapies, most of the basic empirical and theoretical problems discussed remain within a psychodynamic frame of reference.

Die therapeutische Allianz: Der beste Schmelztiegel für soziale Einflüsse auf die Therapiesituation? Ihre Verbindungen zu anderen Konstrukten, zur Determination des Therapieerfolgs und ihre Rolle für die Psychotherapieforschung im Allgemeinen

Der Autor versucht durch die Zusammenschau empirischer Ergebnisse der Psychotherapieforschung aufzuzeigen, wieso die therapeutische Allianz über ihre stabile Beziehung zum Therapieergebnis hinaus auch in einem allgemeinen theoretischen Bezugsrahmen als eine der zentralen Variablen für die Therapieforschung gesehen werden kann. In Bezug auf Ergebnismaße werden Unterschiede zwischen Psychotherapie und medizinischer Behandlung mit ihren Hinweisen auf Nutzen und subjektive Werteinschätzung herausgestellt. Die tragende Rolle der therapeutischen Allianz für die Psychotherapie beruht auf dem sozialen Einfluss als dem wesentlichsten Wirkfaktor von Psychotherapie. Von diesem Startpunkt aus können sowohl die Chancen des Gelingens als auch des Misslingens theoretisch erwarteter Abgrenzungen erklärt werden. Die theoretische Basis von therapeutischer Allianz wird auch in einem entwicklungsbezogenen Kontext diskutiert, weil therapeutische Allianz sehr deutlich auch eine persönliche Geschichte hat. Die aktuelle Interaktion von Patient und Psychotherapeut kann jedoch auch im breiteren Kontext der Sozialpsychologie gesehen werden. Variablen mit einem potentiellen Einfluss auf die therapeutische Allianz umfassen also ein breites Spektrum und können in der empirischen Forschung z. B. mit internalisierten Elternbildern, Personenwahrnehmung, eine gute therapeutischen Bindung, sowie mit verschiedenen Operationalisierungen von Übertragung in Verbindung gebracht werden. Die empirische Forschung ist noch stets vor allem auf die Beziehung von therapeutischer Allianz zum Therapieergebnis fokussiert. Hierzu wird eine Reihe von empirischen Instrumenten benutzt, weil es kein Standardmessinstrument gibt und die Chancen dafür, sich auf ein solches festzulegen, auch nicht gut sind. Um die Kontamination mit dem therapeutischen Prozess zu vermeiden, sollten therapeutische Allianz und therapeutischer Prozess soweit wie möglich konzeptuell und empirisch getrennt gehalten werden. Nach Auffassung des Autors kann das am besten innerhalb des theoretischen Bezugsrahmens von funktionaler Kommunikation geschehen. Es wird eine Übersicht über mögliche Entwicklungen des therapeutischen Allianzkonstrukts gegeben, mit Argumenten dafür, wie ein Weiterbestehen des Interesses erreicht werden und worin die Gefahren eines Nachlassens des Interesses gesehen werden könnten. Die Rolle der therapeutischen Allianz wird auch im Kontext von wissenschaftlichen Analogien für Psychotherapie im Allgemeinen betrachtet, womit der Kreis zur Annahme ihrer sozialen Bedeutung geschlossen wird. Obwohl in Übereinstimmung mit Bordins Argumenten versucht wird, das Postulat einer allgemeinen Validität der therapeutischen Allianz für alle Therapiearten aufrecht zu erhalten, werden die meisten ihrer empirischen und theoretischen Probleme doch innerhalb des theoretischen Bezugsrahmens psychodynamischer Auffassungen diskutiert.

L'alliance thérapeutique : le meilleur concept de synthèse des influences sociales sur la situation thérapeutique ? Ses liens avec d'autres concepts, déterminants de son efficacité, son rôle pour la recherche de psychothérapie en général

En posant des résultats empiriques de l'alliance thérapeutique dans un cadre de référence théorique général pour la psychothérapie, les auteurs exposent pourquoi l'alliance thérapeutique pourrait être considérée comme une des variables centrales de la psychothérapie, mise à part sa relation consistante avec les résultats des traitements. En considérant les mesures des résultats, des différences entre la psychothérapie et des tentatives formelles dans le traitement médical avec l'estimation d'utilités et l'attribution de valeurs sont soulignées. Le rôle de l'alliance thérapeutique est basé sur l'impact social comme facteur théorique le plus déterminant. A partir de là, les chances et les pièges possibles pour la recherche empirique sur l'alliance thérapeutique ainsi que pour une démarcation théorique peuvent être expliqués. Sa base théorique est aussi discutée dans un contexte de développement puisque l'alliance thérapeutique a clairement une histoire personnelle. L'interaction actuelle patient – thérapeute peut cependant être vue aussi dans le contexte plus large de la psychologie sociale. Les variables ayant une influence potentielle sur l'alliance thérapeutique couvrent ainsi un éventail large qui peut être observé partiellement dans la recherche empirique et qui se compose de variables telles que les images internalisées des parents, la perception de la personne, le rapport à soi-même, et des opérationnalisations variées du transfert. La plupart des recherches empiriques sur l'alliance thérapeutique focalisent probablement encore sur sa relation avec le résultat d'une thérapie, en utilisant d'une variété d'instruments empiriques parce qu'il n'y a pas de mesure standard et pas d'espoir réel de trouver un accord à ce sujet. Pour éviter la contamination, il est nécessaire de garder l'alliance thérapeutique le plus clairement possible séparée du processus, conceptuellement aussi bien qu'empiriquement. Les auteurs suggèrent que cet objectif peut être le mieux atteint en étudiant l'alliance thérapeutique à travers le concept de la communication fonctionnelle. Une esquisse est présentée pour des développements possibles concernant le concept de l'alliance thérapeutique. Des arguments en faveur d'un intérêt à maintenir sont offerts et les auteurs insistent sur les dangers d'un éloignement progressif de ce concept. Le rôle de l'alliance thérapeutique est considéré dans le contexte des analogies scientifiques pour la psychothérapie en général, pour clore le cercle avec son impact social prédominant. Même si cette étude tente, en accord avec les arguments de Bordin (1979), de préserver la revendication d'une validité générale de l'alliance thérapeutique pour toutes les thérapies, la plupart des problèmes empiriques et théoriques discutés restent à l'intérieur d'un cadre de référence psychodynamique.

Alianza terapéutica: ¿es esta la mejor síntesis de las influencias sociales sobre la situación terapéutica? Sobre sus relaciones con otros constructos, determinantes de su efectividad y su rol en la investigación en psicoteraia en general

Por medio de la introducción de resultados empíricos de la alianza terapéutica en un marco teórico general de referencia para la psicoterapia, los autores reseñan el por qué la alianza terapéutica, más allá de su relación cosistente con el resultado de la terapia, podría considerarse como una de las variables centrales de la psicoterapia. De acuerdo con las mediciones del resultado, se señalan las diferencias entre los intentos formales en el tratamiento médico y psicoterapéutico con la estimación de las ganancias y la atribución de los valores. El rol de la alianza terapéutica para la psicoterapia yace en el impacto social como su factor teórico más determinante. Desde esta perspectiva, se pueden explicar las chances y posibles obstáculos de la investigación empírica de la alianza terapéutica, así también como su demarcación teórica. También se discute su base teórica dentro de un contexto de desarrollo porque la alianza terapéutica tiene, claramente, una historia personal. La interacción presente entre el paciente y el terapeuta puede, sin embargo, también verse en el contexto ampliado de la psicología social. Las variables con una influencia potencial sobre la alianza terapéutica cubren, así, una amplia gama, que puede observarse parcialmente en la investigación empírica, compuesta de variables como las imágenes internalizdas de los padres, la percepción de personas, el rapport, y diferentes operacionalizaciones de la transferencia. La mayoría de las invetigaciones empíricas sobre la alianza terapéutica focalizan todavía, probablemente, su relación con el resultado terapéutico usando un rango de instrumentos empíricos diferentes porque no hay una medida estándar ni tampoco una chance real de acuerdo. Para evitar la contaminación, es necesario mantener la alianza terapéutica separada del proceso terapéutico tan claramente como sea posible, tanto conceptual como empíricamente. Los autores sugieren que este objetivo pueden alcanzarse mejor estudiando la alianza terapéutica dentro del concepto de comunicación funcional. Se presenta un esquema de desarrollos posibles respecto del constructo de alianza terapéutica. Se dan argumentos que apoyan el interés continuado en ello, así también como se focaliza el peligro de borramiento del constructo. Se considera el rol de la alianza terapéutica en el contexto de las analogías científicas de la psicoterapia en general, lo cual cierra el círculo con su impacto social predominante. Si bien el estudio, de acuerdo con los argumentos de Bordin (1979), trata de preservar la afirmación de la validez general de la alianza terapéutica para todas las terapias, la mayoría de los problemas teóricos y empíricos básicos discutidos permanece dentro de un marco de referencia psicodinámico.

A aliança terapêutica: a melhor síntese da influência social na situação terapêutica? Sobre as ligações a outros constructos, determinantes da sua efectividade, e o seu papel na investigação em psicoterapia em geral

Ao integrarem resultados empíricos da aliança terapêutica num quadro de referência teórico global, os autores descrevem a razão pela qual a aliança terapêutica, para além da relação consistente com o resultado terapêutico, pode ser vista como uma das variáveis centrais em psicoterapia. Relativamente a medidas de resultado, foram enfatizadas as diferenças entre a psicoterapia e tentativas formais de tratamento médico com estimação da utilidade e atribuição de valores. O papel da aliança terapêutica para a psicoterapia reside no impacto social como o seu factor teórico mais determinante. A partir deste ponto de vista, podem ser explicadas as possibilidades e possíveis limitações para a investigação empírica da aliança terapêutica bem como para a sua demarcação teórica. Também é discutida a sua base teórica no seio de um contexto desenvolvimental porque a aliança terapêutica tem claramente uma história pessoal. A interacção terapeuta-cliente pode também ser perspectivada no contexto mais amplo da psicologia social. As variáveis com potencial influência na aliança terapêutica cobrem assim um amplo espectro, que pode ser observado em parte na investigação empírica, composta por variáveis como imagens parentais internalizadas, percepção da pessoa, comunicação apropriado e diferentes operacionalizações da transferência. Grande parte da investigação empírica sobre a aliança terapêutica continua provavelmente a focar-se nas suas relações com os resultados terapêuticos utilizando uma amplitude de diferentes instrumentos empíricos porque não existem medidas estandarte nem a possibilidade de acordo em relação a uma. Para evitar a contaminação é necessário manter, o mais claramente possível, a aliança terapêutica separada do processo terapêutico, tanto conceptualmente como empiricamente. Os autores sugerem que este objectivo pode ser melhor alcançado através do estudo da aliança terapêutica no âmbito do conceito de comunicação funcional. É apresentado um esboço para possíveis desenvolvimentos com respeito ao constructo da aliança terapêutica. São apresentados argumentos que suportam um contínuo interesse no constructo e também é focado os perigos de abandoná-lo gradualmente. O papel da aliança terapêutica é perspectivado no contexto das analogias científicas para a psicoterapia em geral, o que fecha o círculo relativo ao seu impacto social predominante. Embora o estudo, de acordo com os argumentos de Bordin (1979), tenta preservar a pretensão de uma validade geral da aliança terapêutica para todas as terapias, a maioria da base empírica e dos problemas teóricos discutidos permanecem num quadro de referência psicodinâmico.

L'alleanza terapeutica: il miglior sintetizzatore di influenze sociali nel setting terapeutico? Il legame con altri costrutti determinanti per l'efficacia ed il ruolo nella ricerca in psicoterapia in generale

Prendendo i risultati dell'alleanza terapeutica nella cornice teorica generale della psicoterapia, gli autori descrivono a grandi linee l'alleanza terapeutica, spiegando perché oltre la sua consistente relazione con i risultati di esito in psicoterapia, essa possa essere osservata come una delle variabili centrali in psicoterapia. Il ruolo dell'alleanza terapeutica in psicoterapia poggia sull'effetto sociale quale fattore maggiormente determinante dei fattori teorici. Da questo punto di vista potrebbero essere spiegate le opportunità e i possibili tranelli per la ricerca empirica sull'alleanza terapeutica come per una demarcazione teoretica. L'interazione paziente-terapista può, comunque, essere vista anche in un più ampio contesto di psicologia sociale. Anche la base teorica dell'alleanza terapeutica è stata discussa all'interno di un contesto in evoluzione perché l'alleanza terapeutica ha chiaramente una storia personale. Le variabili con una potenziale influenza sulla alleanza terapeutica coprono perciò un’ ampia gamma, esse possono essere osservate parzialmente nella ricerca empirica, per esempio variabili come immagini interiorizzate di parenti, la percezione della figura, un rapporto appropriato, e differenti operazionalizzazioni del transfert. La maggior parte delle ricerche empiriche sull'alleanza terapeutica probabilmente si focalizzano ancora sulla relazione per gli outcome terapeutici usando una gamma di differenti strumenti empirici poiché non c’è una misura standard e non c’è un opportunità reale di accordare l'una o l'altra. Per evitare contaminazioni , è necessario separare quanto più possibile l'alleanza terapeutica dal processo terapeutico, concettualmente così come empiricamente. Gli autori suggeriscono che questo obiettivo può essere meglio ricercato attrverso lo studio dell'alleanza terapeutica all'interno del concetto di comunicazione funzionale. Sono presentati i punti principali per un possibile sviluppo rivolgendo particolare attenzione al costrutto di alleanza terapeutica. Vengono presentati gli argomenti a sostegno di interesse e vengono messi a fuoco i rischi di dissolvere il costrutto. Il ruolo dell'alleanza terapeutica è considerato nel contesto di analogie scientifiche per la psicoterapia in generale chiudendo il cerchio con il suo predominante effetto sociale. Sebbene lo studio, secondo la tesi di Bordin (1979), prova a preservare l'asserzione relativo ad una generale validità dell'alleanza terapeutica per tutte le terapie, si discutono la maggior parte delle basi empiriche e teoretiche del problema restando all'interno di una cornice di riferimento psicodinamica.

Keywords:

• Therapeutic alliance
• transference
• early experiences
• internalized parental images
• communication rules Brunswik's lens model

Acknowledgments

The author thanks three anonymous reviewers for their valuable comments and suggestions for changes to an earlier version of this article.

Notes

The Therapeutic Alliance Rating Scales (TARS: Marziali, Marmar, & Krupnick, 1981); the California Psychotherapy Alliance Rating System (CALTARS: Marmar, Weiss, & Gaston, 1989); the California Psychotherapy Alliance Scales (CALPAS: Marmar, Horowitz, Weiss, & Marziali, 1986; Marmar, Gaston, Gallagher, & Thompson, 1989); the Vanderbilt Therapeutic Alliance Scale (VTAS: Hartley & Strupp, 1983); the Menninger Therapeutic Alliance Scales (Allen et al., 1984).

The Therapeutic Alliance Rating Scales (TARS: Marziali, Marmar, & Krupnick, 1981); the California Psychotherapy Alliance Rating System (CALTARS: Marmar, Weiss, & Gaston, 1989); the California Psychotherapy Alliance Scales (CALPAS: Marmar, Horowitz, Weiss, & Marziali, 1986; Marmar, Gaston, Gallagher, & Thompson, 1989); the Vanderbilt Therapeutic Alliance Scale (VTAS: Hartley & Strupp, 1983); the Menninger Therapeutic Alliance Scales (Allen et al., 1984).

The following little anecdote, which I owe to one of my uncles who as a student served as a house teacher in the house of Freud's brother, can serve as an example. Freud's nephews were very interested in Freud's activities but did not really know what he was doing. Once, one of the boys approached my uncle and said: “Now I know what uncle Sigi is doing. He is a botanist, looking for the roots of meschuggeness.” Although using another science metaphor, the boy's remark obviously was pretty close to the archaeology analogy.