Conflict begets conflict: Executive control, mental state vacillations, and the therapeutic alliance in treatment of borderline personality disorder

Abstract

Clinicians routinely note the challenges involved in psychotherapy with individuals with BPD, yet little research exists on the therapeutic alliance with this population. An important question is, what patient factors contribute to a disturbed alliance with individuals with BPD? Executive attention has been identified as a mechanism of BPD, and mental state vacillations (e.g., idealization/denigration, incoherence in self-concept) are a hallmark of the disorder. The goals of this study were to examine the link between executive attention and the alliance and assess mental state vacillations as a mediator. Thirty-nine participants diagnosed with BPD, participating in a randomized clinical trial, were administered the Attentional Network Task (ANT). Early psychotherapy sessions were coded using the Working Alliance Inventory (WAI). In addition, six items were generated and coded representing in-session vacillations in mental states. Performance on the ANT was related to the alliance (r=.34, p=.035), as were in-session mental state vacillations (r=.59, p<.001). A model was supported in which in-session mental state vacillations mediated the relationship between executive attention and alliance. Executive attention was related to therapeutic alliance, and this relationship was found to be mediated by in-session mental state vacillations. These findings emphasize the importance of executive attention in the disorder and uncover a link between poor executive attention and mental state vacillations. Mental state vacillations as a mediator suggests a path in which poor executive attention leads to greater vacillations, which leads to poorer working alliance.

Abstract

RÉSUMÉ

Les cliniciens notent de manière routinière les défis de la psychothérapie avec des individus présentant un TPB, et jusqu’à présent peu de recherches existent sur l'alliance thérapeutique avec cette population. Une question importante est: quels facteurs du patient contribuent à une alliance rompue avec des individus avec TPB? L'attention exécutive a été identifiée comme un mécanisme du TPB, et la vacillation des états mentaux (par exemple, idéalisation/dénigrement, incohérence dans la conception de soi) sont une marque de ce trouble. Le but de cette étude a été d'examiner le lien entre l'attention exécutive et l'alliance et de mesure la vacillation de l’état mental comme médiateur. Trente-neuf sujets diagnostiqués avec un TPB participant à une étude clinique randomisée ont remplis la tâche de réseau attentionnel (ANT). Des séances précoces de psychothérapie ont été codées en utilisant l'inventaire d'alliance de travail (WAI). De plus, 6 items ont été générés et codés représentant des vacillations des états mentaux au cours d'une séance. La performance au ANT était reliée à l'alliance (r = .34, p = .035), de même que la vacillation intra-séance de l’état mental (r = .59, p < .001). Le modèle dans lequel la vacillation de l’état mental médiatise la relation entre l'attention exécutive et l'alliance a été confirmé. L'attention exécutive était reliée à l'alliance thérapeutique, et cette relation était médiatisée par la vacillation de l’état mental au cours de la séance. Ces résultats mettent en lumière l'importance de l'attention exécutive dans le trouble et dévoilent un lien entre une attention exécutive pauvre et les vacillations de l’état mental. La vacillation de l’état mental comme médiateur suggère un chemin dans lequel l'attention exécutive pauvre conduit à plus de vacillations, ce qui conduit à une alliance de travail plus faible.

Abstract

I professionisti del campo fanno notare come avviene il cambiamento psicoterapeutico con individui con disturbo borderline di personalità(DBP), ma esiste poca ricerca sull'alleanza terapeutica su questa popolazione. Una questione importante è: quali fattori contribuiscono a creare l'alleanza in pazienti con disturbo borderline? l'attenzione esecutiva e oscillazioni dello stato mentale (Ad esempio, l'idealizzazione / denigrazione, incoerenza nel concetto di sé) identificati come meccanismi caratteristici dei DBP, sono un segno distintivo del disturbo. Gli obiettivi di questo studio sono di esaminare la relazione tra l'attenzione e l'alleanza e valutare lo stato mentale instabile come mediatore. I trentanove partecipanti con diagnosi di disturbo borderline di personalità sono stati inseriti in un trial clinico randomizzato e a tutti i partecipanti sono state somministrate le Attention Network Task (ANT). Le prime sedute di psicoterapia sono stati codificati usando il Work Alliance Inventory (WAI), e sei voci sono stati generate e codificate per individuare le oscillazioni in stati mentali. Le performance sulla ANT erano collegate alla alleanza terapeutica (r=.34, p=.035), e alle oscillazioni dello stato mentale (r=.59, p=.001). L' attenzione esecutiva era collegata alla alleanza terapeutica, e questo rapporto è risultato essere mediato dalle oscillazioni dello stato mentale. Questi risultati sottolineano l'importanza della attenzione esecutiva e il legame tra l'attenzione esecutiva debole e le oscillazioni dello stato mentale nel disturbo in questione. L'individuazione del mediatore suggerisce un percorso in cui prestazione povere portano ad una maggiore attenzione sulle oscillazioni mentali, che indeboliscono il lavoro sull'alleanza.

Abstract

Zwar beobachten Kliniker oft die Herausforderungen, die in der psychotherapeutischen Behandlung von Individuen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) liegen, allerdings bleibt die therapeutische Allianz bis dato in dieser Patientenpopulation weitgehend unbeforscht. Eine wichtige Frage besteht darin, welche Faktoren auf Patientenseite zu einer gestörten Allianz bei Patienten mit BPS führen. Aufmerksamkeitssteuerung wurde als ein Mechanismus von BPS identifiziert und Befindlichkeitsschwankungen (z. B. Idealisierung/Entwertung, Instabilität des Selbstbilds) sind Kennzeichen der Störung. Das Ziel dieser Studie war es den Zusammenhang zwischen Aufmerksamkeitsteuerung und der Allianz zu untersuchen, wobei Befindlichkeitsschwankungen als einen Mediator zu beurteilt werden sollten. 39 Patienten, mit BPS diagnostiziert, und die an einer randomisierten Studie teilnahmen, führten den ,,Attentional Network Task“ (ANT) durch. Anfängliche Psychotherapiesitzungen wurden mit Hilfe des ,,Working Alliance Inventory“ (WAI) beurteilt. Zusätzlich wurden 6 Fragen generiert und ausgefüllt um Befindlichkeitsschwankungen innerhalb der Sitzungen zu messen. Die Leistung des ANT stand im Zusammenhang mit der Allianz (r=.34, p=.035), und mit Befindlichkeitsschwankungen innerhalb der Sitzungen (r=.59, p<.001). Das bestätigte Modell ergab, dass Befindlichkeitsschwankungen innerhalb der Sitzungen die Beziehung zwischen Aufmerksamkeitssteuerung und Allianz vermittelten. Aufmerksamkeitssteuerung stand im Zusammenhang mit therapeutischer Allianz und diese Beziehung wurde durch die Befindlichkeitsschwankungen innerhalb der Sitzungen als Mediator vermittelt. Diese Ergebnisse heben die Wichtigkeit, die ufmerksamkeitssteuerung bei dieser Störung spielt, hervor und zeigen eine Verbindung zwischen schwacher Aufmerksamkeitssteuerung und Befindlichkeitsschwankungen. Befindlichkeitsschwankungen als Mediator deutet auf einen Pfand hin, wo schwache Aufmerksamkeitssteuerung zu größeren Schwankungen führt, welche zu einer schlechteren therapeutischen Arbeitsbeziehung führen.

Keywords:

• personality disorders
• alliance
• psychoanalytic/psychodynamic therapy

Acknowledgements

This work was supported by the National Alliance for Research on Schizophrenia and Depression (Levy, principal investigator), the American Psychoanalytic Association (Levy, principal investigator), the Pennsylvania State University Research and Graduate Studies Office (Levy, principal investigator), National Institute of Mental Health (Wasserman, principal investigator), and the Borderline Personality Disorder Research Fund (Clarkin, principal investigator). We thank Kenneth L. Critchfield, Jill C. Delaney, Catherine Eubanks-Carter, Pamela A. Foelsch, Simone Hoermann, Maya Kirshner, and Joel F. McClough for their help in interviewing participants for this project. We also acknowledge Kathleen M. Thomas and Nathalie Vizueta for their work administering the Attentional Network Task. We would like to thank Michael I. Posner for helpful comments to an earlier version of the manuscript.

Notes

1. Per a reviewer's recommendation, we examined whether there were differences in executive attention, mental state vacillations, or alliance as a function of treatment group (e.g., TFP or DBT). There were no between-group differences on executive attention, alliance, or mental state vacillations.