Mentalization as a moderator of treatment effects: Findings from a randomized clinical trial for personality disorders

Abstract

Mentalization is the capacity to understand behavior as expressions of various mental states. It is assumed to be important for understanding the underlying psychopathology, the therapeutic process, and the outcome of therapy associated with patients with personality disorders (PDs). However, to date, empirical findings are scarce and inconsistent. This study aimed to examine whether the pre-treatment level of mentalization, operationalized as Reflective Functioning (RF), was associated with differential responses to two different treatment modalities and might predict clinical improvement. We analyzed data from a randomized clinical trial (Ullevål Personality Project). Seventy-eight patients with borderline and/or avoidant PD had been randomly assigned to either a step-down treatment program or outpatient individual psychotherapy. The step-down treatment comprised short-term day hospital treatment, followed by long-term, combined group and individual psychotherapy. RF was rated before treatment and after 36 months. Outcome measures were administered at baseline and after 8, 18, and 36 months. The moderator analyses indicated that patients with low RF levels at baseline responded better to outpatient individual psychotherapy than to the step-down treatment in terms of improvements in psychosocial functioning. Patients with medium-high RF levels responded equally well to both therapy formats. Determining which therapy format is appropriate for specific groups of patients can improve treatment efficiency. Therefore, our findings may have important clinical implications. Future research should address RF as a mediator of change.

所謂的心智化是指能夠瞭解不同心理狀態行為的一種能力。雖然瞭解人格疾患 病人（PDs）的潛在病理、治療歷程以及治療效果是很重要的事，但是到目前 為止有關的實證性研究既少且結果又不一致。本研究旨在檢視心智化的治療前 測分數是否和兩種不同治療方法的不同反應有所關聯，以及是否能夠預測臨床 上的進展。本研究的心智化操作型定義是指反思功能（RF）。

研究者分析一個隨機的臨床實驗（亦即Ulleva人格計畫）所得到的資料。七十 八位邊緣性人格違常與/或逃避型的心理違常病患被隨機分派到逐步推展的治 療計畫或是門診的個別心理治療。所謂的逐步推展的治療計畫包含短期的日間 留院治療，隨後是結合團體與個別的長期心理治療。RF是在治療介入前以及36 個月之後分別測量。效果的測量分別在基準線時期以及8, 18和36個月之後。中 介變項的分析結果發現在基準線時期表現低RF功能的病人，其心理社會功能在 門診的個別心理治療組表現優於逐步推展治療計畫組。中度到高度RF功能的病 患在兩種治療方法上不分軒輊。如果能夠判斷哪個治療方式最有助於哪一組的 病患，將能改善治療效果，因此本研究的發現應具有臨床的意義。後續研究可 繼續探討將RF視為改變的中介變項。

La mentalizzazione è la capacità di considerare il comportamento come espressione di vari stati mentali. E’ ritenuto essere un fattore molto importante per la comprensione della psicopatologia sottostante, del processo terapeutico, e dell'esito della terapia di pazienti con disturbo di personalità (PD). Comunque, finora, le scoperte empiriche sono scarse e inconsistenti. Questo studio ha lo scopo di valutare se il livello di mentalizzazione prima del trattamento, secondo il modello della Funzione Riflessiva (RF), sia associato con diverse risposte a due diverse modalità di trattamento e se possono predire miglioramenti clinici. Abbiamo analizzato i dati di uno studio clinico randomizzato (Ulleva°l Personality Project). Settantotto pazienti con Disturbo di Personalità borderline e/o evitante sono stati casualmente assegnati ad un programma di trattamento step - down oppure ad una psicoterapia individuale ambulatoriale. Il trattamento step-down include un trattamento a breve termine in day hospital, seguito da uno a lungo termine, combinato con la psicoterapia individuale e di gruppo. La RF è stata misurata prima del trattamento e dopo 36 mesi. Le misure dell'esito sono state valutate all'inizio e dopo 8, 18, e 36 mesi. Le analisi dei moderatori hanno evidenziato che i pazienti con basso livello di RF nei momenti iniziali rispondevano meglio alla psicoterapia individuale ambulatoriale rispetto al trattamento step-down in termini di miglioramento nelle funzioni psicosociali. I pazienti con un livello di RF medio-alto rispondevano ugualmente bene ad entrambe le modalità di terapia. Determinare quale tipo di terapia è adatta per specifici gruppi di pazienti può migliorare l'efficienza del trattamento. Pertanto, le nostre scoperte potrebbero avere importanti implicazioni cliniche. Le ricerche future dovrebbero concentrarsi sulla RF come un mediatore di cambiamento.

Mentalisation beschreibt die Fähigkeit Verhalten als Ausdruck verschiedener mentaler Zustände zu verstehen. Es wird angenommen, dass diese wichtig ist, um die zugrunde liegende Psychopathologie, den therapeutischen Prozess und das Therapieergebnis von Patienten mit Persönlichkeitsstörungen (PKS) zu verstehen. Aktuell gibt es jedoch nur wenige und inkonsistente empirische Befunde. Die vorliegende Studie untersucht, in wie weit das vor der Therapie bestehende Level an Mentalisation, operationalisiert als reflexives Funktionieren (RF), mit dem Ansprechen auf verschiedene Behandlungsmodalitäten in Beziehung steht und klinische Verbesserung vorhersagen könnte. Wir analysierten Daten einer randomisiert kontrollierten Studie (Ulleval Personality Project). 78 Patienten mit Borderline- oder Vermeidender-PKS wurden zufällig entweder einem step-down Behandlungsprogramm oder einer ambulanten Einzelpsychotherapie zugewiesen. Das step-down Programm bestand aus einer Kurzzeitbehandlung in einer Tagesklinik, gefolgt von einer aus Gruppe- und Einzeltherapie kombinierten Langzeitbehandlung. RF wurde vor der Behandlung und nach 36 Monaten eingeschätzt. Therapieergebnismaße wurden zur Baseline und nach 8, 18, und 36 Monaten erhoben. Moderatoranalysen ergaben, dass Patienten mit niedrigen RF Ausprägungen zu Therapiebeginn, größere Verbesserungen ihres psychosozialen Funktionierens bei ambulanter Einzeltherapie im Vergleich zum step-down Behandlungsprogramm zeigten. Patienten mit mittleren bis hohen Ausprägungen in RF sprachen gleich gut auf beide Therapieformate an. Die Bestimmung welche Therapieformate für spezifische Patientengruppen angemessen sind, kann die Behandlungseffizienz erhöhen. Daher könnten unsere Ergebnisse wichtige klinische Implikationen haben. Zukünftige Forschung sollte RF als Mediator der Veränderung berücksichtigen.

A mentalização define-se pela capacidade em compreender o comportamento como expressões de diferentes estados mentais. É assumida como importante para a compreensão da psicopatologia subjacente, do processo terapêutico e do resultado da terapia com pacientes com perturbações de personalidade (PPs). Contudo, até à data, os resultados empíricos são escassos e inconsistentes. Este estudo pretendeu examinar se o nível de mentalização pré-tratamento, operacionalizado como Funcionamento Reflexivo (FR), se encontrava associado a uma resposta diferencial a duas modalidades de tratamento e se poderia predizer a melhoria clínica. Foram analisados dados decorrentes de um estudo clínico randomizado (Ulleva Personality Project). Setenta e oito pacientes com PP Borderline e/ou Evitante foram aleatoriamente distribuídos nas modalidades programa de tratamento step-down ou psicoterapia individual em regime ambulatório. O tratamento step-down incluía um tratamento hospitalar diurno de curto prazo seguido de psicoterapia de grupo e individual a longo prazo. O FR foi avaliado antes do tratamento e após 36 meses. As medidas de resultado foram administradas em baseline e após 8, 18 e 36 meses. As análises de moderação indicaram que os pacientes com níveis mais baixos de FR em baseline responderam melhor à psicoterapia individual ambulatória do que ao tratamento step-down, no que respeita à melhoria no funcionamento psicossocial. Pacientes com níveis de FR médios-elevados responderam igualmente bem a ambos os formatos terapêuticos. A determinação de qual o formato terapêutico mais apropriado para grupos específicos de pacientes pode aumentar a eficácia terapêutica. Neste sentido, os resultados deste estudo podem trazer implicações clínicas relevantes. No futuro, a investigação deverá procurar compreender o paper do FR enquanto mediador da mudança terapêutica.

Keywords:

• Moderator
• mentalization
• reflective functioning
• personality disorders
• treatment outcome
• treatment modalities

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Corrigendum

Acknowledgements

This research was funded by South-Eastern Norway Regional Health Authority and Oslo University Hospital, Ullevål. The study was also supported by “The National Program for Integrated Clinical Specialist and PhD-training for Psychologists” in Norway. The program is a joint cooperation between the Universities of Bergen, Oslo, Tromsø, The Norwegian University of Science and Technology (Trondheim), the Regional Health Authorities, and the Norwegian Psychological Association. The program is funded jointly by The Ministry of Education and Research and The Ministry of Health and Care Services.