Is the relation between early post-session reports and treatment outcome an epiphenomenon of intake distress and early response? A multi-predictor analysis in outpatient psychotherapy

Abstract

The early phase of psychotherapy has been regarded as a sensitive period in the unfolding of psychotherapy leading to positive outcomes. However, there is disagreement about the degree to which early (especially relationship-related) session experiences predict outcome over and above initial levels of distress and early response to treatment. The goal of the present study was to simultaneously examine outcome at post treatment as a function of (a) intake symptom and interpersonal distress as well as early change in well-being and symptoms, (b) the patient's early session-experiences, (c) the therapist's early session-experiences/interventions, and (d) their interactions. The data of 430 psychotherapy completers treated by 151 therapists were analyzed using hierarchical linear models. Results indicate that early positive intra- and interpersonal session experiences as reported by patients and therapists after the sessions explained 58% of variance of a composite outcome measure, taking intake distress and early response into account. All predictors (other than problem-activating therapists' interventions) contributed to later treatment outcomes if entered as single predictors. However, the multi-predictor analyses indicated that interpersonal distress at intake as well as the early interpersonal session experiences by patients and therapists remained robust predictors of outcome. The findings underscore that early in therapy therapists (and their supervisors) need to understand and monitor multiple interconnected components simultaneously.

Die frühe Phase von Psychotherapie wurde als sensible Phase für den weiteren Verlauf von Psychotherapie gesehen, welcher zu positiven Therapieergebnissen führt. Jedoch besteht Unstimmigkeit darüber, wie sehr (insbesondere beziehungsbezogene) Erfahrungen in führen Therapiesitzungen, direkt und indirekt über die Anfangsbelastung und frühe Therapieveränderungen, das Therapieergebnis vorhersagen. Das Ziel der vorliegenden Studie war es das Therapieergebnis am Ende der Therapie simultan als Funktion der (a) Eingangsbelastung und interpersonellen Belastung, sowie frühen Veränderungen im Wohlbefinden und Symptombelastung, (b) der frühen Sitzungserfahrung des Patienten, (c) der führen Therapieerfahrungen/-interventionen des Therapeuten und (d) der Interaktionen (von a, c, und b) zu untersuchen. Die Daten von 430 abgeschlossenen Therapien welche durch 151 Therapeuten durchgeführt wurden, wurden mittels hierarchisch linearer Modelle untersucht. Die Ergebnisse legen nahe, dass frühe positive intra- und interpersonellen Sitzungserfahrungen, welche von Therapeuten und Patienten nach der Sitzung berichtet wurden, 58% der Varianz eines gemischten Outcome Kriteriums – unter Berücksichtigung der Eingangsbelastung und frühen Therapieeffekten –vorhersagen. Alle Prädiktoren (andere als problemaktivierende Therapeuteninterventionen) tragen zum Therapieergebnis bei, wenn sie als Einzelprädiktoren in die Analyse aufgenommen wurden. Jedoch zeigte sich in den Analysen mit mehreren Prädiktoren, dass die interpersonelle Belastung zu Therapiebeginn und frühe interpersonelle Sitzungserfahrungen des Therapeuten und Patienten, robuste Prädiktoren des Therapieergebnisses blieben. Die Ergebnisse unterstreichen, dass Therapeuten (und ihre Supervisoren) in frühen Phasen der Therapie viele miteinander verbundene Komponenten gleichzeitig beachten müssen.

La fase iniziale della psicoterapia è considerata un periodo delicato nello svolgimento della psicoterapia che porta a risultati positivi. Tuttavia, vi è disaccordo circa la misura in cui le esperienze nelle sedute iniziali (specialmente quelle relative alla relazione) predicono l'esito al di là dei livelli iniziali di sofferenza e di risposta precoce al trattamento. L'obiettivo del presente studio era di esaminare simultaneamente i risultati in post-trattamento come funzione (a) dei sintomi iniziali e del disagio interpersonale così come dei cambiamenti iniziali nel benessere e nei sintomi, (b) delle esperienze del paziente nelle sedute iniziali, (c) delle esperienze/interventi del terapeuta nelle sedute iniziali, e (d) delle loro interazioni. I dati su 430 pazienti che hanno concluso una psicoterapia trattati da 151 terapeuti sono stati analizzati utilizzando modelli gerarchici lineari. I risultati indicano che le esperienze positive intra- e inter-personali nelle prime sedute, come riportate dai pazienti e dai terapeuti dopo le sedute, spiegavano il 58% della varianza di una misura di esito composito, prendendo in considerazione la sofferenza iniziale e la risposta precoce. Tutti i predittori (al di là degli interventi dei terapeuti volti a far emergere il problema) hanno contribuito agli esiti nelle fasi successive del trattamento, se inseriti come predittori singoli. Tuttavia, le analisi multi-predittive hanno indicato che il disagio interpersonale alla presa in carico così come le esperienze interpersonali nelle prime sedute, da parte di pazienti e terapeuti, rimangono forti predittori di esito. I risultati sottolineano che nei primi mesi di terapia i terapeuti (e i loro supervisori) hanno bisogno di capire e monitorare simultaneamente più componenti interconnesse.

A fase inicial da psicoterapia tem sido considerada como um período sensível no desenrolar da psicoterapia levando a resultados positivos. No entanto, há discordância sobre o nível de experiências de sessões precoces (especialmente relação relacionada) predizer o resultado da sessão acima dos níveis iniciais de sofrimento e de resposta precoce ao tratamento. O objetivo do presente estudo foi simultaneamente examinar o resultado no pós-tratamento em função do (a) desenvolvimento do sintoma e da angústia interpessoal, bem como alterações de sintomas precoces no bem-estar, (b) das experiências de sessão precoces do paciente (c) das experiências de sessão/intervenção precoces do terapeuta, e (d) das suas interações. Os dados de 430 psicoterapias finalizadas, tratadas por 151 terapeutas foram analisados utilizando os modelos lineares hierárquicos. Os resultados indicaram que as experiências de sessão precoce intra e intrerpessoal foram positivas, tendo sido relatados por pacientes e terapeutas depois das sessões o que explica 58% da variância de uma medida de resultado composta, tendo em consideração o desenvolvimento do sofrimento e a resposta precoce. Todos os indicadores (excepto intervenções de terapeutas activadores e problemas) contribuíram para os resultados do tratamento mais tarde, se introduzido como preditores individuais. No entanto, a análise multi-preditora indicou que o desenvolvimento de sofrimento interpessoal, bem como o início de experiências de sessão interpessoal dos pacientes e terapeutas permaneceram como consistentes preditores do resultado. Os resultados ressaltam que no início da terapia, os terapeutas (e seus supervisores) precisam de entender e monitorizar múltiplos componentes simultaneamente interligados.

La fase temprana de la psicoterapia ha sido considerada un período sensible en el despliegue del proceso terapéutico, especialmente en relación al resultado final del mismo. Sin embargo, persiste cierto desacuerdo en relación al grado en que influyen en los resultados finales las primeras experiencias del proceso (especialmente las vinculadas a la relación terapéutica) más allá y por encima de las primeras reacciones y el nivel de sufrimiento inicial. El objetivo del presente estudio fue obtener una evaluación múltiple del resultado final del tratamiento en función de: a) la sintomatología al inicio del proceso y el sufrimiento en relación a los vínculos interpersonales así como las medicaciones tempranas en relación al bienestar subjetivo y los síntomas; b) la experiencia que tuvo en paciente de las primeras sesiones; c) las experiencias e intervenciones del terapeuta en las primeras sesiones; d) la interacción entre estas variables. El estudio se basó en la información obtenida sobre los tratamientos completos de 430 pacientes atendidos por 151terapeutas, la cual fue analizada utilizando modelos lineales genéricos. Los resultados mostraron que las experiencias positivas tanto en el terreno intra-personal como interpersonal que se dieron en las primeras sesiones, tal como las reportaban tanto pacientes como terapeutas una vez concluida cada sesión, explicaba el 58% de la varianza de una medida compleja de resultados, la cual tomaba también en cuenta el nivel de sufrimiento al inicio del tratamiento y la respuesta al mismo en las fases iniciales. Todos los predictores (exceptuando la actitud de activación de problemas por parte del terapeuta) contribuyeron a los resultados finales del tratamiento si se los analizaba como predictores únicos. Sin embargo, los análisis de predicción múltiple indicaron que el sufrimiento subjetivo al inicio, así como las experiencias en las sesiones iniciales por parte tanto de pacientes como terapeutas, continuaban siendo fuertes predictores de los resultados. Los hallazgos jerarquizan la importancia de que en las fases iniciales del tratamiento los terapeutas (y sus supervisores) presten atención y analicen a la vez múltiples componentes que se hallan interconectados.

Keywords:

• process research
• integrative treatment models
• cognitive behavior therapy
• early response
• alliance

Acknowledgements

This research was supported by two grants of the Swiss Science National Foundation awarded to Christoph Flückiger: PA00P1_124102 and PZ00P1_136937.

Notes

1. The proportion of therapists with less than two therapies was relatively high in the present sample (30%; 46 of the 151 therapists) and therefore this sample was basically not qualified to disentangle level-2 from level-3 contributions (for a further discussion see Baldwin, Wampold, & Imel, 2007). Crits-Christoph et al. (2011) requested 60 patients by 50 therapists to separate these two levels from each other. Baldwin et al. (2007) proposed the probably better applicable inclusion criterion of two patients by each therapists.