Dropout revisited: Patient- and therapist-initiated discontinuation of psychotherapy as a function of organizational instability

Abstract

Objective: To explore the association between the stability or instability of services' organizational structure and patient- and therapist-initiated discontinuation of therapy in routine mental health. Method: Three groups, comprising altogether 750 cases in routine mental health care in eight different clinics, were included: cases with patient-initiated discontinuation, therapist-initiated discontinuation, and patients remaining in treatment. Multilevel multinomial regression was used to estimate three models: An initial, unconditional intercept-only model, another one including patient variables, and a final model with significant patient and therapist variables including the organizational stability of the therapists' clinic. Results: High between-therapist variability was noted. Odds ratios and significance tests indicated a strong association of organizational instability with patient-initiated premature termination in particular. Conclusions: The question of how organizational factors influence the treatment results needs further research. Future studies have to be designed in ways that permit clinically meaningful subdivision of the patients' and the therapists' decisions for premature termination.

Obiettivo: Esplorare l'associazione tra la stabilità o l'instabilità della struttura organizzativa dei servizi e l'interruzione della terapia da parte del paziente e terapeuta nel trattamento di routine nella salute mentale. Metodo: Sono stati considerati tre gruppi, che comprendono complessivamente 750 casi sottoposti a trattamento di routine in otto diversi servizi di salute mentale: casi con interruzione determinata dal paziente, interruzione determinata dal terapeuta e pazienti rimasti in trattamento. È stata utilizzata una regressione multilivello multinomiale per valutare tre modelli: un iniziale modello incondizionato di sola interruzione, un altro che include le variabili del paziente, e un modello finale con variabili significative paziente e terapeuta che includono la stabilità organizzativa della clinica dei terapeuti. Risultati: è stata osservata un'elevata variabilità tra terapeuti. Odds ratio e test di significatività hanno mostrato una forte associazione in particolare tra l'instabilità organizzativa e l'interruzione precoce del trattamento a partire dal paziente. Conclusioni: la questione di come fattori organizzativi influenzino i risultati del trattamento ha bisogno di ulteriori ricerche. Devono essere progettati studi futuri in modo da consentire una ripartizione clinicamente significativa delle decisioni dei pazienti e dei terapeuti nella interruzione anticipata.

Objective: Explorar a associação entre a estabilidade ou instabilidade da estrutura organizacional dos serviços de saúde mental regulares e a discontinuação da terapia iniciada pelo terapeuta ou pelo cliente. Método: Foram incluídos três grupos, compreendendo no total 750 casos a receber cuidados de saúde mental regulares em oito clínicas diferentes: casos com descontinuação iniciada pelo paciente, descontinuação iniciada pelo terapeuta e pacientes ainda em tratamento. Utilizou-se uma regressão multinomial multinível para estimar três modelos: Um modelo inicial, unconditional intercept-only model, outro modelo que incluia as variáveis do paciente e um modelo final que incluiam as variáveis significativas do paciente e do terapeuta, incluindo a estabilidade organizational da clínica do terapeuta. Resultados: Foi encontrada maior variabilidade inter-terapeutas. Testes de significância e odds ratios indicaram uma forte associação entre a instabilidade organizacional e a finalização prematura, particularmente pela iniciada pelo paciente. Conclusões: A questão sobre como é que os factores organizacionais influenciam os resultados do tratamento precisa de investigação adicional. Estudos futuros terão de ser desenhados de forma a permitir a subdivisão clínica significativa das decisões dos pacientes e dos terapeutas para a finalização prematura.

Ziel: Die Exploration der Assoziation zwischen der Stabilität oder Instabilität organisationaler Strukturen von Diensten sowie Patienten- und Therapeuten-initiierte Therapieabbrüche in der Routineversorgung psychischer Gesundheit. Methode: Drei Gruppen, umfassend 750 Fälle aus der Routineversorgung aus acht verschiedenen Kliniken, wurden untersucht: Fälle mit Patienten-initiiertem Therapieabbruch, Therapeuten-initiiertem Therapieabbruch, und Patienten, die in der Behandlung blieben. Mithilfe von Mehrebenen multinominalen Regressionen wurden drei Modelle geschätzt: ein initiales, unkonditionales nur-Intercept Modell, ein anderes, welches Patientenvariablen mit einschließt, und ein letztes Modell mit signifikanten Patienten- und Therapeutenvariablen einschließlich der organisationalen Stabilität der Klinik des Therapeuten. Ergebnisse: Es wurde hohe Variabilität zwischen Therapeuten festgestellt. Odds Ratios und Signifikanztests zeigten eine starke Assoziation von organisationaler Instabilität mit Patienten-initiierter vorzeitiger Beendigung im Besonderen. Schlussfolgerung: Die Frage wie organisationale Faktoren Behandlungsergebnisse beeinflussen benötigt weitere Forschung. Zukünftige Studien müssen so konstruiert werden, dass sie klinisch bedeutsame Unterkategorien von Patienten- und Therapeutenentscheidungen hinsichtlich vorzeitiger Beendigung erlauben.

目的：本研究旨在探討治療服務組織性結構的穩定與不穩定，與案主及治療師在依例行程序進行之心理健康治療中發起的治療提早結案之間的關係。方法：三個團體，由在8個不同的治療所進行常態性心理治療之750個案例組成，案例包含案主發起之治療提早結案、治療師發起之治療提早結案、以及案主續留在治療中。本研究使用多層次多項式回歸分析來評估三種模型：一是初始無條件式只有截點的模型，另一個則包含案主變項，及最後一個有顯著案主與治療師、包含心理治療所組織穩定度等變項的模型。結果：發現高度治療師間的變異量。奇數比率及顯著測驗顯示組織的不穩定性，尤校與案主發起之不成熟的結案間有強烈關連。結論：需更進一步研究關於組織性因素如何影響治療結果。未來研究設計需找到方法在臨床上有意義地細分案主和治療師對於不成熟結案的決定。

Keywords:

• mental health services research
• outcome research
• dropout
• predictors
• organizational factors

Additional information

Funding

Funding: This study was supported by grants from the Research and Development Committee, Stockholm County Council, Sweden.