Emergence of psychotic content in psychotherapy: An exploratory qualitative analysis of content, process, and therapist variables in a single case study

Abstract

Objective: Emerging integrative metacognitive therapies for schizophrenia seek to promote subjective aspects of recovery. Beyond symptom remission, they are concerned with shared meaning-making and intersubjective processes. It is unclear, however, how such therapies should understand and respond to psychotic content that threatens meaning-making in therapeutic contexts. Accordingly, we sought to understand what factors precede and potentially trigger psychotic content within psychotherapy and what aids in resolution and return to meaning-making. Method: Forty-eight transcripts from a single psychotherapy case were analyzed with thematic analysis. Passages of delusional or disorganized content were identified and themes present prior to the emergence and resolution of such material were identified and coded. Results: Themes that preceded the emergence of psychotic content varied across early, middle, and late phases of therapy. Material related to the patient’s experience of inadequacy and potential vulnerability, therapist setting boundaries within the therapeutic relationship and making challenges appeared to trigger psychotic content, especially early in treatment. Conclusions: Psychotic content may emerge in session following identifiable antecedents which change over phases of therapy. Attending to psychotic content by assuming a non-hierarchical stance and not dismissing psychotic content may aid in maintaining intersubjectivity and support patient’s movements toward recovery in integrative metacognitive therapies.

Resumo

Objetivo: Terapias metacognitivas integrativas emergentes para esquizofrenia procuram promover aspectos subjetivos de recuperação. Além da remissão dos sintomas, elas estão preocupadas com processos compartilhados de construção de sentido e intersubjetivos. Não está claro, entretanto, como tais terapias devem entender e responder ao conteúdo psicótico que ameaça a construção de sentido nos contextos terapêuticos. Assim, procuramos entender quais fatores precedem e potencialmente desencadeiam o conteúdo psicótico na psicoterapia e o que ajuda na resolução e retorno à construção de sentido. Método: Quarenta e oito transcrições de um caso único de psicoterapia foram analisadas com análise temática. Passagens de conteúdo delirante ou desorganizado foram identificadas e temas presentes antes do surgimento e resolução de tal material foram identificados e codificados. Resultados: Os temas que precederam o surgimento do conteúdo psicótico variaram nas fases inicial, intermediária e final da terapia. Materiais relacionados à experiência do paciente de inadequação e potencial vulnerabilidade, terapeuta estabelecendo limites na relação terapêutica e propondo desafios parecem ter desencadeado conteúdos psicóticos, especialmente no início do tratamento. Conclusões: O conteúdo psicótico pode emergir na sessão seguindo antecedentes identificáveis que mudam ao longo das fases de terapia. Atender ao conteúdo psicótico assumindo uma postura de não superioridade e não descartando o conteúdo psicótico pode ajudar na manutenção da intersubjetividade e apoiar os movimentos do paciente em direção à recuperação nas terapias integrativas metacognitivas.

Zusammenfassung

Ziel: Neue integrative metakognitive Therapien für Schizophrenie versuchen subjektive Genesungsaspekte zu fördern. Über die Remission von Symptomen hinaus, beschäftigen sie sich mit der gemeinsamen Herstellung von Bedeutung und intersubjektiven Prozessen. Es ist jedoch unklar, wie solche Therapien psychotische Inhalte, die die Herstellung von Bedeutung in therapeutischen Kontexten gefährden, verstehen und auf sie reagieren sollten. Entsprechend war es unser Ziel zu verstehen, welche Faktoren innerhalb der Psychotherapie psychotische Inhalte vorausgehen und potenziell auslösen und was hilft, diese aufzulösen und zurück zur Herstellung von Bedeutung zu kehren. Methode: Achtundvierzig Transkripte von einem einzigen Psychotherapiefall wurden anhand thematischer Analyse analysiert. Abschnitte mit wahnhaftem oder desorganisiertem Inhalt wurden identifiziert und Themen, die vor dem Auftreten und der Auflösung von solchem Material vorhanden waren, wurden identifiziert und kodiert. Ergebnisse: Themen, welche das Auftreten psychotischer Inhalte vorrausgingen variierten über frühe, mittlere und späte Therapiephasen hinweg. Materialien, die sich auf Patientenerfahrungen von Unzulänglichkeit und potenzieller Verletzlichkeit, das therapeutische Setzen von Grenzen innerhalb der therapeutischen Beziehung und therapeutisches Hinterfragen/Konfrontieren bezogen, schienen psychotische Inhalte auszulösen, insbesondere in der frühen Phase der Behandlung. Schlussfolgerungen: Psychotische Inhalte können in Sitzungen nach identifizierbaren Auslösern auftreten, wobei diese über die Therapiephasen hinweg variieren. Ein Umgang mit psychotischen Inhalten, welcher durch eine nicht-hierarchische Haltung und ein Nicht-Ablehnen von psychotischen Inhalten gekennzeichnet ist, könnte bei der Aufrechterhaltung der Intersubjektivität hilfreich sein und Bewegungen des Patienten in Richtung der Genesung in integrativen metakognitiven Therapien fördern.

摘要

目的：近來針對思覺失調症所發展的整合式後設認知治療，試圖提升其復原的主觀面向。這些療法關切共享的意義創造以及互為主體的歷程，而不只是減緩症狀。然而，這些治療方法應該如何理解與回應那些會威脅在治療性脈絡中創造意義的精神症狀內涵仍是不清楚的。因此，我們試圖理解在心理治療中，哪些因素在精神症狀內涵之前出現且誘發精神症狀內涵，以及如何有助於解決並再次回到創造意義的歷程中。方法：以主題分析法分析一個單一心理治療案例的48份逐字稿。妄想或是解組內容的段落被標示出來，在這些素材出現之前的主題，以及對於這些素材的解決之道也被標示與編碼。結果：在治療的早期、中期、與晚期階段，在精神症狀內容出現之前的主題均有所不同。特別在處遇的早期階段，病患的失能與潛在脆弱經驗的相關素材、治療師在治療關係中設限與提出挑戰，似乎會誘發精神症狀。結論：在療程中，精神症狀內容會在隨著治療階段而改變的具辨識性的前導事件之後出現。在整合式後設認知治療中，以非階層式的立場關注精神症狀內涵以及不忽視精神症狀內涵，可能對於維持相互主體性，以及支持病人朝向復原前進有所幫助。

Obiettivo: Le emergenti terapie metacognitive integrative per la schizofrenia cercano di promuovere aspetti soggettivi di recovery. Queste terapie si interessano, oltre che della remissione dei sintomi, anche della costruzione di significati condivisi e di processi intersoggettivi. Non è chiaro, tuttavia, come tali terapie debbano comprendere e rispondere ai contenuti psicotici che minacciano la creazione di significati in contesti terapeutici. Di conseguenza, abbiamo cercato di capire quali fattori precedono e potenzialmente innescano il contenuto psicotico all'interno della psicoterapia e cosa aiuta nella risoluzione e nel ritorno alla creazione di senso. Metodo: sono state analizzate quarantotto trascrizioni di un caso singolo in psicoterapia con un'analisi tematica. Sono stati identificati i passaggi con contenuti deliranti o disorganizzati e sono stati identificati e codificati i temi presenti prima dell'emergenza e della risoluzione di tale materiale. Risultati: i temi che precedevano l'emergere del contenuto psicotico variavano nelle fasi iniziale, media e tardiva della terapia. Il materiale correlato all'esperienza di inadeguatezza e potenziale vulnerabilità del paziente, il terapeuta che stabilisce i confini all'interno della relazione terapeutica e si pone in competizione, sembrano attivare il contenuto psicotico, specialmente all'inizio del trattamento. Conclusioni: il contenuto psicotico può emergere in seduta a seguito di antecedenti identificabili che cambiano nel corso della terapia. Occuparsi del contenuto psicotico assumendo una posizione non gerarchica e non ignorando il contenuto psicotico può aiutare a mantenere l'intersoggettività e supportare i movimenti del paziente verso la recovery nelle terapie metacognitive integrative.

Keywords:

• psychotherapy
• schizophrenia
• recovery
• qualitative methods
• insight

Palavras-chave:

• psicoterapia
• esquizofrenia
• recuperação
• métodos qualitativos
• insight

Schlüsselwörter:

• Psychotherapie
• Schizophrenie
• Genesung
• qualitative Methoden
• Erkenntnis

關鍵字:

• 心理治療
• 思覺失調症
• 復原
• 質性方法
• 洞察

Parole chiave:

• psicoterapia
• schizofrenia
• recovery
• metodi qualitativi
• insight