Changing character: A narrative review of personality change in psychotherapies for personality disorder

Abstract

Objective: Personality disorder (PD) is a negative prognostic indicator for treatment, and absolute improvements in functioning among these patients are often modest. This may be because personality features that give rise to dysfunction in PD are not targeted optimally during most treatments. Method: Attachment, mentalization, core beliefs, and personality organization/defense use were identified as personality constructs that have been pursued in treatment studies and that are proposed to underlie PD. Results: All constructs correlate with psychiatric symptoms, PD diagnosis, and functioning. Defense mechanisms and core beliefs further distinguish specific PDs, whereas personality organization separates more versus less severe PDs. Evidence from treatment and naturalistic studies indicate that maturation of defense mechanisms temporally precedes improvements in symptoms and functioning. Changes in attachment and mentalization correlate with some outcomes, but mediation of improvement has not been established. In psychodynamic therapy, transference interpretations may promote amelioration of personality dysfunction. With the exception of attachment, the experimental literature is lacking that could explicate the mechanisms by which these personality constructs maintain psychosocial dysfunction. Conclusions: Future research should aim to identify changes in these mechanisms that mediate positive outcomes in PD, as well as the specific therapeutic procedures that best promote positive change in PD.

Obiettivo: Il disturbo di personalità (PD) è un indicatore prognostico negativo per il trattamento, e assoluti miglioramenti nel funzionamento di questi pazienti sono spessi modesti. Ciò può essere dovuto a caratteristiche di personalità che accrescono la disfunzione nel PD senza essere identificate in maniera ottimale nella maggior parte dei trattamenti. Metodo: Attaccamento, mentalizzazione, credenze centrali, and organizzazione di personalità/meccanismi di difesa sono stati riconosciuti come costrutti di personalità che sono stati indagati negli studi di trattamento e proposti per sottolineare il PD. Risultati: tutti i costrutti correlano con i sintomi psichiatrici, diagnosi PD, e il funzionamento. I meccanismi di difesa e le credenze centrali distinguono ulteriormente specifici PDs, laddove l'organizzazione di personalità differenzia i PDs più gravi da quelli meno gravi. Prove empiriche da studi di trattamento e naturalistici indicano che la maturazione dei meccanismi di difesa precede temporalmente i miglioramenti nei sintomi e nel funzionamento. Cambiamenti nell'attaccamento e nella mentalizzazione correlano con qualche outcome, ma la mediazione del miglioramento non è stata stabilita. Nella psicoterapia psicodinamica, le interpretazioni di transfert possono promuovere il miglioramento della disfunzione di personalità. A eccezione dell'attaccamento, la letteratura sperimentale è carente nella possibilità di spiegare i meccanismi attraverso cui questi costrutti di personalità mantengono la disfunzione sociale. Conclusioni: la ricerca futura dovrebbe proporsi di identificare i cambiamenti in questi meccanismi che mediano esiti positivi nei PD, così come le specifiche procedure terapeutiche che meglio promuovono un cambiamento positivo nei PD.

Significato clinico o metodologico di questo articolo: i pazienti con disturbo di personalità (PD) soffrono di elevate difficoltà psicosociali e sono resistenti al trattamento, che possono essere collocate a livello della personalità attraverso disfunzioni nell'attaccamento, mentalizzazione, credenze centrali, e organizzazione di personalità/meccanismi di difesa. Trattamenti specializzati nei PD sembrano promuovere un miglioramento nella maggior parte di queste dimensioni. Il miglioramento nell'uso in seduta e insight nei meccanismi di difesa segnalano miglioramenti funzionali successivi tra i pazienti PD, e possono essere importanti specialmente per monitorare e focalizzare il trattamento.

Resumo

Objetivo: O transtorno de personalidade (PD) é um indicador de prognóstico negativo para o tratamento, e as melhorias absolutas no funcionamento desses pacientes geralmente são modestas. Isso pode ocorrer porque as características da personalidade que causam disfunção na PD não são trabalhados de maneira ideal durante a maioria dos tratamentos. Método: Apego, mentalização, crenças centrais e organização / defesa da personalidade foram identificados como construtos de personalidade que foram mapeados em estudos de tratamentos e que são propostos como a base dos PD. Resultados: Todos os construtos se correlacionam com sintomas psiquiátricos, diagnóstico de PD e funcionamento. Os mecanismos de defesa e as crenças centrais distinguem ainda PDs específicos, enquanto a organização da personalidade separa os PDs mais graves versus menos graves. Evidências de tratamento e estudos naturalísticos indicam que a maturação dos mecanismos de defesa precede temporalmente as melhorias nos sintomas e no funcionamento. Mudanças no apego e na mentalização se correlacionam com alguns resultados, mas a mediação da melhoria não foi estabelecida. Na terapia psicodinâmica, as interpretações da transferência podem promover melhoria na disfunção da personalidade. Com exceção do apego, falta na literatura experimental uma explicação sobre os mecanismos pelos quais esses construtos da personalidade mantêm a disfunção psicossocial. Conclusões: Pesquisas futuras devem ter como objetivo identificar mudanças nesses mecanismos que mediam resultados positivos na DP, bem como os procedimentos terapêuticos específicos que melhor promovem mudanças positivas na PD.

Significado clínico ou metodológico deste artigo: Pacientes com transtorno de personalidade (PD) sofrem de alto comprometimento psicossocial e são resistentes ao tratamento, que pode ser instanciado no nível da personalidade por disfunções no apego, mentalização, crenças centrais e organização da personalidade / uso de defesas. Os tratamentos especializados para PD parecem promover melhorias na maioria desses construtos. A melhoria no uso e a percepção dos mecanismos de defesa durante a sessão sinalizam ganhos funcionais posteriores entre os pacientes com PD, e podem ser especialmente importantes para monitorar e direcionar o tratamento.

摘要

摘要 目的：人格疾患(PD) 治療的癒後指標通常都不佳，而這些病人的功能能絕對改善的程度通常也只是普通，這可能是因為在大多數治療期間，導致 PD 失功能的人格特徵未能對症下藥加以處理。方法：將依附、心智化、核心信念和人格組織/運用防衛等，視為是人格的構念，這些 在諸多治療文獻均有提及，且被視為是 PD 的肇因。結果：所有的構念均與精神症狀、PD 診斷， 以及功能有關。防衛機制和核心信念進一步可區分特定的 PD，而人格組織則可區分較嚴重或較 輕微的 PD 個案。來自治療和自然研究的證據指出，防衛機制的成熟暫時優先於症狀和功能的改善。依附和心智化的改變與某些結果有關，但仍未能建立起改善的調節機制。在心理動力治療中， 移情詮釋可能會促進人格失功能的改善。除了依附之外，缺乏能夠闡述這些人格構念是如何維持 住心理社會功能失功能機制的實徵性研究。結果：未來的研究應致力於找出可以造成 PD 正向結果的改變機制，以及最能促進 PD 正向改變的特定治療方法。

Keywords:

• Long-term psychotherapy
• outcome research
• personality disorders
• process research
• attachment
• psychoanalytic/psychodynamic therapy
• cognitive behavior therapy

Keywords:

• psicoterapia a lungo termine
• ricerca sull'outcome
• disturbi di personalità
• ricerca sul processo
• attaccamento
• terapia psicoanalitica/psicodinamica
• terapia cognitivo comportamentale

Palavras-chave:

• Psicoterapia de longo prazo
• pesquisa de resultados
• transtornos de personalidade
• pesquisa de processo
• apego
• terapia psicanalítica / psicodinâmica
• terapia cognitivo-comportamental

關鍵詞:

• 長期心理治療
• 效果研究
• 人格疾患
• 歷程研究
• 依附
• 精神分析/心理動力治療
• 認知行為療法

Acknowledgments

The authors wish to thank Rachel Schwartz and Drs. Kelly Allred, Dianne Chambless, Sara Jaffee, Sigal Zilcha-Mano, Suzanne van Bronswijk, who provided helpful comments on different versions of this manuscript.

ORCID

John R. Keefe http://orcid.org/0000-0001-7250-8960

Notes

1 Due to changing space limitations of the journal requiring substantive cuts to our review, we removed a section discussing Jeffrey Young’s conception of schema and the associated evidence behind it. We encourage interested readers to consult reviews by Taylor, Bee, & Haddock (2017) and by Jacob & Arntz (2013).