https://orcid.org/0000-0001-8810-5971
RESUMEN
Cuando se retira el equipo de protección personal (EPP), los patógenos pueden transferirse desde el EPP al cuerpo de los trabajadores de la salud, poniendo en riesgo de exposición e infección tanto a ellos mismos como a sus pacientes. Entre marzo de 2017 y abril de 2018 se observaron las prácticas de retirada del EPP del personal sanitario que atendía pacientes con infecciones respiratorias virales en un hospital de atención de enfermedades agudas. Un observador capacitado registró el desempeño del personal sanitario cuando retiraba el EPP dentro de las habitaciones de los pacientes, utilizando una lista de verificación predefinida basada en las directrices de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC). Se observaron 162 prácticas de retirada durante el cuidado de 52 pacientes infectados con patógenos virales respiratorios. De estos 52 pacientes, 30 estaban en aislamiento por gota y contacto, 21 en aislamiento por gota y uno en aislamiento de contacto. En general, en 90% de los casos la retirada del EPP observada se realizó de manera incorrecta, ya sea en cuanto a la secuencia de retirada, la técnica de retirada o el uso del EPP apropiado. Los errores más comunes consistieron en quitarse la bata por adelante, retirar la pantalla facial de la mascarilla y tocar superficies y EPP potencialmente contaminados durante el proceso. Las desviaciones del protocolo recomendado para retirar el EPP son comunes y pueden aumentar el potencial de contaminación de la ropa o la piel del personal sanitario después de proporcionar atención. Existe una clara necesidad de cambiar el enfoque utilizado para capacitar al personal en las prácticas de retirada del EPP.
Introducción
Aunque el equipo de protección personal (EPP) se encuentra en el nivel más bajo de la jerarquía de controles el QFIM debido a que su eficacia depende del comportamiento individual, es una estrategia primaria para prevenir la transmisión de enfermedades en entornos de atención sanitaria. Específicamente, el Comité Consultivo de Prácticas de Control de Infecciones en la Atención Médica (Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, HICPAC), que brinda asesoramiento y orientación relativos a la práctica de control de infecciones asociadas a la atención médica tanto a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) como al secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos, recomienda el uso de EPP en las precauciones estándar y de control de infecciones basadas en la transmisión.[Citation1] Las precauciones estándar requieren que el personal sanitario anticipe las exposiciones y seleccione el EPP apropiado, mientras que las precauciones basadas en la transmisión suponen el uso de un conjunto de EPP específico por el personal sanitario que presta atención a pacientes con enfermedades infecciosas o síndromes de enfermedades clasificadas como de transmisión por vía aérea, por contacto o por gotas.
Para evitar la transmisión de enfermedades en los centros de salud, el personal sanitario debe utilizar el EPP de manera constante y correcta, de modo de prevenir la exposición y el transporte de patógenos hacia sus cuerpos. La infección de dos enfermeras con el virus del Ébola (EVD) en Dallas, Texas, por ejemplo, se atribuyó a la falta o al uso incorrecto del EPP. [Citation2] Estudios de simulación en los que el EPP del personal sanitario se contaminó con sustitutos de patógenos demostraron que las prácticas de retirada del EPP incorrectas pueden dar lugar a la contaminación de su ropa y su piel . [Citation3,Citation4]
En este estudio caracterizamos el uso y las prácticas de retirada del EPP por el personal sanitario que atiende pacientes con infecciones respiratorias virales en un hospital de atención de enfermedades agudas. Nuestro enfoque se centró en la observación directa realizada dentro de las habitaciones de los pacientes. En trabajos anteriores se ha documentado que el cumplimiento en el uso de EPP por parte del personal sanitario es relativamente bajo y que las prácticas de retirada del mismo no son consistentes. Sin embargo, gran parte de esos trabajos implicaron la realización de observaciones fuera de las habitaciones de los pacientes o en el contexto de la simulación.[Citation5–7] La contribución del presente trabajo radica en describir las prácticas llevadas a cabo por distintos tipos de personal después de prestar la atención de rutina en las habitaciones de pacientes con infecciones respiratorias virales y con indicaciones de uso de precauciones basadas en la transmisión.
Métodos
Entre marzo y junio de 2017, y entre abril y septiembre de 2018, se observaron las prácticas de retirada del EPP llevadas a cabo por el personal sanitario que atendía a pacientes con infecciones respiratorias virales en un hospital de atención de enfermedades agudas de 465 camas. El personal sanitario y los pacientes participantes dieron su consentimiento informado por escrito. Para participar en el estudio los miembros del personal sanitario debían ser adultos, poder comunicarse en inglés y atender a un paciente que padeciera una infección viral y otorgara su consentimiento para este fin. Los miembros del personal sanitario elegibles para participar en el estudio fueron reclutados en reuniones de personal y en las habitaciones de los pacientes antes de ingresar a las mismas. Asimismo, los miembros del personal sanitario podían participar más de una vez, pues en cada observación realizaban diferentes tipos de actividades de atención y/o las realizaban con pacientes diferentes. Los resultados referidos a las prácticas de retirada no fueron compartidos con el personal sanitario después de las observaciones. Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de Chicago (Chicago Institutional Review Board) de la Universidad de Illinois, protocolo número 2015-0990.
Los pacientes con infecciones respiratorias fueron identificados mediante el sistema de vigilancia MedMined del hospital. Para ser reclutados, los pacientes debían ser adultos, hablar inglés o español con fluidez y contar con una prueba positiva de panel de patógenos respiratorios en los tres días previos al día de la observación. Dichos pacientes padecían diversas infecciones respiratorias agudas, incluyendo: influenza A (n = 23), influenza B (n = 8), rinovirus (n = 15); virus sincitial respiratorio (n = 3), coronavirus (n = 1), parainfluenza (n = 1) y adenovirus (n = 1).
El estudio se realizó en nueve unidades del hospital, que se clasificaron en tres grupos: (1) Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), entre las que se incluyeron la UCI Neurológica, la UCI Médica y la unidad de Cuidados Intermedios; (2) no UCI, que abarcaron la unidad de Rehabilitación/Ortopedia, la unidad de Decisión Clínica/Observación, la unidad de Cirugía General y la unidad Hepática/Gastroenterología; y (3) unidades especializadas, incluyéndose en este grupo las unidades de Trasplante de Médula Ósea y Hematología-Oncología. Las agrupaciones de unidades se realizaron con base en el flujo de trabajo de las mismas y en las condiciones médicas de los pacientes.
Los investigadores esperaban fuera de las habitaciones de los pacientes y llevaban a cabo las observaciones durante un periodo de tres horas, normalmente en el horario de 8 a. m. a 12 p. m. Un observador capacitado registró el uso y las prácticas de retirada del EPP del personal sanitario dentro de las habitaciones de los pacientes, empleando para ello una lista de verificación predefinida basada en las directrices de los CDC, que incluía: EPP utilizado, secuencia de retirada, cuidado durante la retirada, lugar en que se retiraba, retiro inverso del EPP, retiro del EPP por delante y desempeño en la higiene de las manos.[Citation8] La lista de verificación está disponible en los Materiales Suplementarios. La definición del EPP correcto a ser utilizado por el personal sanitario se basó en la señalización de aislamiento colocada en el exterior de la puerta de la habitación del paciente. En el caso de pacientes en aislamiento de contacto, el personal sanitario debía usar guantes y una bata de aislamiento reutilizable. Para los pacientes en aislamiento por gota, el personal debía usar una mascarilla quirúrgica con pantalla para los ojos. Cuando se trataba de pacientes en aislamiento de gota y contacto, el personal debía usar guantes, una bata de aislamiento reutilizable y una mascarilla quirúrgica con pantalla para los ojos (visor). De acuerdo con las recomendaciones de los CDC, la secuencia de retirada correcta implica, primero, quitarse los guantes, luego la bata, la mascarilla y después efectuar la higiene de las manos. En nuestro estudio la higiene de las manos no se incluyó en la evaluación de la secuencia de retirada correcta y se informó por separado. El primer guante debe quitarse sosteniendo la zona exterior correspondiente a la palma de la mano, tirando de ella, para sostenerla luego con la otra mano, aún enguantada. El segundo guante debe retirarse al revés, con los dedos de la mano sin guante. La bata de tela lavable y reutilizable, con lazos en el cuello, debe quitarse desatando los lazos, apartándola del hombro por dentro y doblándola en un fardo. La mascarilla quirúrgica debe retirase quitando las bandas elásticas de las orejas sin tocar su parte frontal. La totalidad del EPP debe ser retirada antes de dejar la habitación del paciente, en la puerta o en la antesala.[Citation8] Por último, también se evaluó el cuidado durante la retirada, definido como un proceso de remoción que no involucra movimientos fuertes o vigorosos que pueden generar aerosoles infecciosos en el EPP contaminado.
Los datos se registraron en formularios de papel y se introdujeron posteriormente en una base de datos mediante una doble entrada de datos (Access, 2016; Microsoft, Redmond, WA). Todos los análisis de datos se realizaron con el proyecto R de Informática Estadística (The R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria). Las diferencias en las proporciones entre los grupos de funciones del personal sanitario, los grupos de unidades hospitalarias y las categorías de aislamiento de los pacientes se evaluaron con la prueba x2, en la que los valores esperados se determinaron utilizando la proporción media general. La significación estadística se fijó en α = 0.05 para todas las pruebas. Aunque los miembros del personal sanitario podían participar más de una vez, en los análisis estadísticos las observaciones se trataron como independientes, ya que éstos realizaban diferentes tipos de actividades de atención y/o las hicieron con pacientes diferentes en cada observación.
Resultados
Observamos las prácticas de retirada del EPP de 107 trabajadores de la salud, de los que 23 participaron más de una vez, lo que permitió lograr un total de 166 observaciones durante la atención de 52 pacientes. Del análisis se excluyeron cuatro observaciones debido a que el observador no pudo registrar las actividades de retirada del EPP por el personal sanitario, por lo que el tamaño de la muestra final fue de 162 observaciones. Los tamaños de las muestras analizadas varían ligeramente para algunas variables, porque no se registraron todas las variables en todas las observaciones. Observaciones: personal de enfermería (n = 63), técnicos de enfermería (n = 37), médicos asistentes (n = 18), médicos residentes (n = 15), terapeutas respiratorios (n = 9), practicantes de enfermería (n = 7), trabajadores de servicios ambientales (n = 4), estudiantes de enfermería (n = 3), fisioterapeutas (n = 3), estudiantes de medicina (n = 2) y dietista (n = 1). Las observaciones correspondientes a médicos asistentes, médicos residentes, practicantes de enfermería y estudiantes de medicina se reunieron en el grupo "proveedores"; las del personal y los estudiantes de enfermería en el grupo "personal de enfermería"; y las de fisioterapeutas, trabajadores de servicios ambientales y dietistas en el grupo "otros". Para establecer las agrupaciones de proveedores y personal de enfermería se consideró la observación de que estos realizaban actividades de atención similares. En cuanto a los 52 pacientes participantes, 30 estaban en aislamiento por gota y contacto, 21 en aislamiento por gota y uno en aislamiento de contacto.
En 39 de 61 (64%) observaciones de atención a pacientes en aislamiento por gota y en 55 de 97 (57%) observaciones de atención a pacientes en aislamiento por gota y contacto el personal sanitario eligió las piezas correctas del EPP. La adhesión general al uso del EPP especificado para cada categoría de aislamiento alcanzó 60% (98 de 162 observaciones). Si bien la señalización de aislamiento por gota indicaba que debía usarse una mascarilla quirúrgica con protector ocular, en 36% de las observaciones en que se usó este equipo los trabajadores retiraron el protector ocular de la mascarilla ().
La resume los errores observados en la retirada del EPP. En 32 de 153 (21%) observaciones en las que el personal sanitario usó guantes, los trabajadores se los quitaron incorrectamente. El error más frecuente al momento de retirar los guantes, registrado en 9.8% de las observaciones, fue no quitarse los guantes de dentro hacia afuera. En 79 de 122 (65%) observaciones en las que se usaron batas, los miembros del personal no se las quitaron correctamente. Los errores más comunes al retirar la bata fueron: retirarla por delante (58%), seguido por no retirarla del hombro hacia afuera (24%). En 35 de 136 (26%) observaciones en las que se usaron mascarillas, los miembros del personal tocaron la parte frontal de la misma mientras la retiraban. En aproximadamente la mitad de las observaciones (78 de 160), los miembros del personal sanitario tocaron superficies o EPP potencialmente contaminado con la mano desnuda durante la retirada. En 9 de 137 observaciones (6.6%) no se realizó la higiene de las manos después de salir de la habitación del paciente. Además, en 6 de esas 9 observaciones (67%), los miembros del personal sanitario tocaron superficies potencialmente contaminadas.
El porcentaje total de retiradas incorrectas del EPP fue 90% (); este porcentaje incluye la secuencia de retirada, la técnica utilizada y el uso correcto del EPP. El porcentaje de observaciones en que los miembros del personal sanitario no retiraron su EPP en la secuencia correcta fue 52%, mientras que en 40% de las observaciones el personal no llevaba todas las piezas requeridas del EPP. El porcentaje de errores en la retirada del EPP no difirió significativamente entre los distintos grupos del personal sanitario (x2 = 1.66 p = 0.79, ) ni entre los grupos de unidades hospitalarias (x2 = 1.10 p = 0.57, ).
Cuando se evaluaron las prácticas de retirada del EPP por la categoría de aislamiento de pacientes, el porcentaje de observaciones que implicaban una secuencia de retirada incorrecta y un retiro general incorrecto difería (x2 = 12.8, p = 0.002). Los errores fueron menos comunes entre el personal sanitario que cuidaba pacientes en aislamiento por gota en comparación con aquel que cuidaba pacientes en aislamiento por gota y de contacto. La muestra los tipos de errores de retiro del EPP cometidos según el tipo de aislamiento del paciente: los errores más comunes tuvieron que ver con el retiro de la bata.
Para valorar la suposición de que las observaciones podían tratarse de forma independiente a pesar de la participación repetida de 23 miembros del personal sanitario, se repitieron los análisis utilizando una sola observación para cada miembro del personal sanitario participante, encontrándose los mismos resultados.
Discusión
El correcto uso y retirada del EPP protegen al personal sanitario y a los pacientes de enfermedades infecciosas. Estudios anteriores evaluaron las prácticas de retirada del EPP por el personal sanitario en hospitales y laboratorios, utilizando tanto observaciones directas como métodos de grabación en video. Teniendo en cuenta las diferencias en el diseño de los estudios, nuestros resultados son relativamente coherentes con los de los demás. Katanami et al.[Citation5] evaluaron el uso de EPP por personal sanitario mediante cámaras ubicadas fuera de las habitaciones de los pacientes identificados para las precauciones de contacto e informaron que la adhesión al uso de todos los EPP requeridos alcanzaba solo 34%. En nuestro estudio observamos un cumplimiento mucho más alto del uso de EPP durante la atención de pacientes en aislamiento de contacto (100%, ); no obstante, la comparación resulta limitada por el bajo número de nuestras observaciones (n = 4). En un estudio de atención simulada, Beam et al.[Citation6] encontraron que 91% de los miembros del personal sanitario tuvieron contacto con áreas corporales desprotegidas y superficies potencialmente contaminadas, mientras que nuestro estudio constató que los miembros del personal tocaron superficies potencialmente contaminadas con las manos desnudas en 50% de las observaciones. Parte de la diferencia en estos resultados puede responder al hecho de que nosotros solo contamos el contacto con una mano desnuda y Beam et al. consideraron el contacto realizado por cualquier parte del cuerpo sin protección. Asimismo, en 52% de las observaciones encontramos que los miembros del personal sanitario retiraron el EPP siguiendo una secuencia equivocada, lo que fue similar al porcentaje de personal observado por Zellmer et al.[Citation9] Sin embargo, estos investigadores hicieron observaciones directas fuera de las habitaciones de los pacientes, por lo que varios componentes del protocolo de retirada, entre ellos el retiro del guante desde adentro hacia afuera y el retiro de la bata por el frente, no fueron capturados en ese estudio.
Por otra parte, descubrimos que el problema más común entre los miembros del personal sanitario tenía que ver con el retiro de la bata, ya que en 58% de las observaciones la retiraron agarrándola por la parte delantera. Este hallazgo fue consistente con el de Beam et al.,[Citation6] quienes encontraron que 75% de los trabajadores no se quitaba la bata de la manera recomendada. Las batas de tela reutilizables se atan en la espalda y los CDC recomiendan que se quiten desde la espalda: desatar el cordón, tirar de los hombros hacia adentro y doblarlas en un fardo. Sin embargo, existen diferentes recomendaciones para retirar distintos tipos de bata. En particular, los CDC recomiendan quitarse las batas desechables tirando de estas por delante, lejos del cuerpo, hasta romper las ataduras, y luego enrollarla al revés y quitarse los guantes con la bata.[Citation8] Este enfoque no es factible en el caso de batas de tela reutilizables, como las usadas por los trabajadores de la salud observados en nuestro estudio; los cordones de estas batas son de tela tejida y son difíciles de romper. Una razón que puede explicar que el personal sanitario retire las batas de forma incorrecta es que ha recibido instrucciones sobre ambos métodos para retirar las batas y con el tiempo ha olvidado que la mejor estrategia para retirarlas depende del tipo de bata utilizada. Sin embargo, no se sabe a ciencia cierta qué efecto tiene el método de retiro de la bata en la autocontaminación. En un estudio de simulación de retirada con batas desechables, Osei-Bonsu et al.[Citation10] encontraron que el uso de la secuencia de retiro recomendada por los CDC, que incluye quitarse la bata tirando de la parte delantera, estaba vinculado a un número menor de participantes con cualquier forma de contaminación por el microorganismo sustituto Staphylococcus dermidis que el uso de la secuencia de retirada que indica quitarse la bata desde atrás (2 de 15 [13%] vs. 8 de 12 [70%]), pero no se observaron diferencias en el número de participantes con cualquier forma de contaminación mediante rastros fluorescentes (12 de 15 [80%] vs. 11 de 12 [92%]).
En las recomendaciones de los CDC existe incertidumbre respecto a si el personal sanitario debe usar una mascarilla con pantalla para ojos o solo una mascarilla cuando está en contacto cercano con un paciente en aislamiento por gota.[Citation11] En nuestro estudio, el hospital requería que el personal sanitario usara una mascarilla quirúrgica con pantalla para ojos en las habitaciones de pacientes identificados en aislamiento por gota, lo cual se indicaba con la señalización de aislamiento colocada en la puerta. Sin embargo, en más de un tercio de las observaciones en las que se usó mascarilla encontramos que los miembros del personal se quitaron la pantalla para ojos mientras atendían a los pacientes. Es posible que el personal sanitario se quite la pantalla para ojos cuando usa gafas con graduación, pero este aspecto del uso del EPP no se registró específicamente. El retiro de la pantalla ocular puede aumentar el riesgo de exposición a salpicaduras de material infeccioso en las membranas mucosas faciales del personal sanitario; sin embargo, la pantalla ocular ofrece mucha menos protección que las gafas de ventilación indirecta con revestimiento antiempañante o que la pantalla facial de largo hasta el mentón junto con una mascarilla, uso recomendado por el Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional para proteger la conjuntiva de aerosoles infecciosos.[Citation12]
En nuestro estudio registramos un margen general de error muy alto en la retirada del EPP (90%), porque evaluamos la técnica y la secuencia de retirada, así como el uso correcto del EPP. Sin embargo, es improbable que todos los errores en la retirada contribuyan por igual al riesgo de transmisión de enfermedades al personal sanitario o a los pacientes. Es posible que tocar superficies contaminadas con las manos desnudas y no realizar la higiene de las manos sean los errores de retirada que conllevan mayor riesgo, pues aumentan la probabilidad de que un trabajador de la salud salga de la habitación del paciente con patógenos en las manos. Esta cuestión se explorará en futuros trabajos que integren medidas de presencia y concentración de virus en superficies ambientales, EPP y personal sanitario.
Los factores que pueden contribuir a la falta de cumplimiento en el uso de EPP durante la atención de pacientes en aislamiento por gota y/o contacto y al retiro incorrecto del EPP son muchos, entre ellos: la interpretación incorrecta de la señalización de aislamiento, la carga de trabajo, la infravaloración de la importancia del EPP, la infravaloración del riesgo, o la falta de conocimiento del EPP correcto y del protocolo adecuado para su retirada.[Citation13] Aunque son más complejos que los conjuntos de EPP utilizados en las precauciones basadas en la transmisión, los análisis de factores humanos en el proceso de retiro de conjuntos de EPP mejorados utilizados para atender pacientes contaminados con el virus del Ébola han señalado numerosas oportunidades de error en el uso del EPP y la autocontaminación.[Citation3] Gurses et al.[Citation14] concluyeron que la retirada segura del EPP requiere conocimientos, habilidades y actitudes, no solo instrucciones relativas a la secuencia y la técnica para retirar cada pieza del EPP. Nuestras observaciones sugieren que el personal sanitario no está familiarizado con la secuencia y la técnica para retirar las partes del EPP, pero una capacitación que construya conocimiento y habilidades, y que modifique actitudes puede motivar al personal sanitario a utilizar la secuencia y la técnica correctas. Esto requiere un enfoque más integral de la capacitación empleada comúnmente en la actualidad: que incluya conocimientos y experiencias prácticas. La capacitación práctica en EPP se utilizó habitualmente con conjuntos mejorados de EPP durante el brote de la enfermedad ocasionada por el virus del Ébola en 2014–2015. Los estudiantes identificaron esta capacitación práctica como la que más influyó en su confianza para atender a los pacientes de Ébola.[Citation15] Esa capacitación podría integrarse a las pruebas de competencia clínica del personal sanitario. La evidencia de este y otros trabajos demuestra con claridad que los enfoques utilizados actualmente son inadecuados para lograr los comportamientos deseados de retirada del EPP en el personal sanitario.
Nuestro estudio incluyó más observaciones del personal y los técnicos de enfermería que del personal sanitario que realiza otras funciones (), lo que es consistente con el número relativo de ingresos a las habitaciones reportado por otros estudios para el personal que ejecuta las diferentes tareas.[Citation16] Aunque las prácticas de uso y retirada del EPP por el personal y los técnicos de enfermería no fueron diferentes de las del personal que realiza otras funciones (), cabe señalar que los primeros tienen contactos frecuentes e íntimos con los pacientes, los cuales pueden aumentar su exposición a patógenos. Ello los pone en mayor riesgo de contraer enfermedades infecciosas ocupacionales y de transferir los patógenos fuera de la habitación del paciente.
El presente estudio está sujeto a varias limitaciones. En primer lugar, solo se observó a personal sanitario que atendía pacientes con enfermedades respiratorias virales y es posible que este se comporte de manera diferente cuando se trata de pacientes con otras enfermedades, incluyendo las que resultan en aislamiento por gota y/o contacto, debido a la percepción de riesgo. En segundo lugar, existe la preocupación de que el personal sanitario pueda cambiar su comportamiento al saber que es observado directamente. En este estudio, sin embargo, el escaso cumplimiento del protocolo recomendado para el retiro del EPP sugiere que el personal sanitario no pudo aplicar las prácticas correctas ni siquiera cuando sabía que estaba siendo observado. Por último, nuestro estudio se llevó a cabo en un solo hospital de atención de enfermedades agudas. Esto puede afectar la generalización de nuestros hallazgos a otros entornos de atención médica, ya que las prácticas de trabajo pueden variar en los distintos hospitales.
Tabla 1. Combinaciones de piezas del equipo de protección personal (EPP) usado por el personal sanitario por categoría de aislamiento de los pacientes.
Tabla 2. Errores observados en el retiro de equipos de protección personal (EPP) por parte del personal sanitario.
Tabla 3. Prácticas de retirada del EPP por el personal sanitario según funciones de trabajo, unidades hospitalarias y categoría de aislamiento del paciente.
Tabla 4. Prácticas de retirada de equipo de protección personal (EPP) por categoría de aislamiento del paciente.
Conclusiones
Descubrimos que las desviaciones en la aplicación del protocolo de retirada del EPP recomendado por los CDC eran comunes, lo que podría aumentar el riesgo de autocontaminación de la ropa y la piel del personal sanitario después de atender a pacientes con infecciones agudas por virus respiratorios. En más de 90% de las observaciones las prácticas de retirada mostraron errores en la secuencia, la técnica y/o el uso del EPP apropiado. Los errores más comunes consistieron en quitarse bata por delante, retirar la pantalla ocular de la mascarilla y tocar superficies potencialmente contaminadas y el EPP durante la retirada. Dada la complejidad que implica la retirada del EPP y las deficiencias en las prácticas de retiro del mismo del personal sanitario, consideramos necesario adoptar un nuevo enfoque en la educación y la capacitación.
Agradecimientos
Agradecemos a Maryshe Zietsman por ayudar con el ingreso y la recolección de datos.
Financiación
Este trabajo fue financiado por el acuerdo de cooperación de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades 1U54CK000445-01 con el Programa de Epicentros de Prevención.
Additional information
Funding
Referencias
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