Sublingual fentanyl for refractory episodic acute dyspnea in patients with advanced chronic obstructive pulmonary disease (COPD): A real-world study

Abstract

BACKGROUND

Dyspnea is an extremely prevalent and debilitating symptom in chronic obstructive pulmonary disease (COPD), affecting up to 74% of patients despite optimal medical therapy. Sublingual fentanyl citrate (SLF) has a fast onset of action and a short half-life, both interesting characteristics to treat acute breakthrough dyspnea without inducing metabolite accumulation. The Montreal Chest Institute (MCI) COPD specialty clinic has been using low-dose SLF for patients with advanced COPD experiencing significant episodic dyspnea despite high intensity inhaled therapy. We present here a retrospective chart review, the largest to date, to report on a “real life” experience.

METHODS

All included patients had a formal diagnosis of COPD and were seen in the MCI COPD specialty clinic between January 1, 2015 and January 1, 2021. All patients prescribed SLF, irrespective of the duration of use, were enrolled in this chart review. Extent of symptom relief, categorized into either major, intermediate or no improvements, and adverse effects were inferred from in-person or telephone follow-up appointment clinical notes. An exacerbation was defined as a self-reported acute increase in symptoms leading to oral corticosteroid use or hospitalization. Rates of exacerbation and hospitalization in the 12 months before SLF initiation and during SLF use were compared.

RESULTS

In total, 17 COPD patients were given SLF during the study period. The mean FEV₁ was 0.51 L (21% predicted). All participants reported MRC5/5 dyspnea and were prescribed regular low-dose oral morphine for daily breathlessness prior to SLF initiation. Most patients used SLF for more than 6 months, and 76.5% of the study group found intermediate or major improvement in breathlessness episodes. There was no significant change in the rates of exacerbation and admission for acute respiratory failure while on SLF.

CONCLUSION

In this review, we report real-life, long-term data on severe COPD patients using self-controlled as-needed SLF, showing patient acceptability, an improvement in dyspnea, and limited side effects. Hence, this represents an important step toward the first effective alternative rescue medication for the relief of breakthrough dyspnea since short-acting inhalers. Further study using a randomized trial design is required to confirm the efficacy of this therapy.

RÉSUMÉ

CONTEXTE: La dyspnée est un symptôme extrêmement répandu et débilitant de la MPOC, qui affecte jusqu'à 74 % des patients malgré un traitement médical optimal. Le citrate de fentanyl sublingual a un début d'action rapide et une demi-vie courte, deux caractéristiques intéressantes pour traiter la dyspnée aiguë sans induire d'accumulation de métabolites. La clinique spécialisée en MPOC de l'Institut thoracique de Montréal (ITM) utilise du citrate de fentanyl sublingual à faible dose pour les patients atteints de MPOC avancée qui souffrent d'une dyspnée épisodique importante malgré un traitement par inhalation de haute intensité. Nous présentons ici une revue rétrospective des dossiers, la plus importante à ce jour, pour rendre compte d'une expérience « réelle ».

Méthodes: Tous les patients inclus avaient un diagnostic officiel de MPOC et ont été vus à la clinique spécialisée en MPOC de l'ITM entre le 1^er janvier 2015 et le 1^er janvier 2021. Tous les patients auxquels le citrate de fentanyl sublingual a été prescrit, quelle que soit la durée d'utilisation, ont été inclus dans cette revue des dossiers. L'étendue du soulagement des symptômes, classés en améliorations majeures, intermédiaires ou inexistantes, de même que les effets indésirables, ont été tirés des notes cliniques de suivi en personne ou par téléphone. Une exacerbation a été définie comme une augmentation aiguë des symptômes autodéclarée conduisant à l'utilisation de corticostéroïdes oraux ou à l'hospitalisation. Les taux d'exacerbation et d'hospitalisation au cours des 12 mois précédant le début de la prise de citrate de fentanyl sublingual et pendant son utilisation ont été comparés.

Résultats: Au total, 17 patients atteints de MPOC ont reçu du citrate de fentanyl sublingual au cours de la période d'étude. Le VEMS moyen était de 0,51 L (21 % prévu). Tous les participants ont signalé une dyspnée MRC5/5 et de la morphine orale à faible dose leur avait régulièrement été prescrite pour l'essoufflement quotidien avant le début de la prise de citrate de fentanyl sublingual. La plupart des patients ont utilisé le citrate de fentanyl sublingual pendant plus de 6 mois, et 76,5% des sujets du groupe d'étude ont constaté une amélioration intermédiaire ou majeure des épisodes d'essoufflement. Il n'y a pas eu de changement significatif dans les taux d'exacerbation et d'admission pour insuffisance respiratoire aiguë pendant le traitement par citrate de fentanyl sublingual.

Conclusion: Dans cette revue, nous rapportons des données réelles à long terme relatives à des patients atteints de MPOC sévère utilisant du citrate de fentanyl sublingual auto-contrôlé au besoin, montrant l'acceptabilité pour le patient, une amélioration de la dyspnée et des effets secondaires limités. Par conséquent, il s’agit d’une étape importante vers le premier médicament de secours constituant une option de rechange efficace pour le soulagement des poussées de dyspnée depuis les inhalateurs à courte durée d'action. Une étude plus approfondie utilisant un devis d'essai randomisé est nécessaire pour confirmer l'efficacité de ce traitement.

Keywords:

• COPD
• dyspnea
• breakthrough COPD dyspnea
• opioid
• fentanyl
• sublingual fentanyl
• real world evidence
• RWE

Author Contributions

David St-Pierre: protocol development, data extraction, research ethics committee submission, drafting of manuscript

Sébastien Gagnon: protocol review, data extraction, reviewing manuscript

Sophie Bergeron Kermelly: research ethics committee submission, reviewing manuscript

Jeffrey Marciniuk: reviewing manuscript

Pei Zhi Li: statistical test modeling and review of manuscript

Bryan Ross: protocol review, reviewing manuscript

Jean Bourbeau: Principal investigator, correspondence, protocol development and review, reviewing analysis and manuscript

Disclosure statement

No potential conflict of interest was reported by the author(s).

Funding

The author(s) reported there is no funding associated with the work featured in this article.