Mind the gap: In-session silences are associated with client attachment insecurity, therapeutic alliance, and treatment outcome

Abstract

Objective: The association between in-session silences and client attachment, therapeutic alliance, and treatment outcome was investigated in two treatments for bulimia nervosa. Method: 69 women and one man were randomized to two years of psychoanalytic psychotherapy (PPT) or 20 sessions of cognitive behavioral therapy (CBT). Client attachment was assessed using the Adult Attachment Interview. Early, middle and late sessions (N = 175) were evaluated with the Vanderbilt Therapeutic Alliance Scales, and quality of in-session silences was coded with the Pausing Inventory Categorization System (PICS). Multilevel Poisson and linear regression analyses were performed. Results: Coders identified 6236 pauses, which were more frequent in PPT than in CBT. Higher pausing frequency and higher relative frequency of obstructive pauses were associated with client insecure attachment as well as with poorer treatment alliance, and accounted for part of the relation between client attachment and therapeutic alliance. Good outcome clients had higher relative frequency of productive pauses, especially in mid-treatment, and lower relative frequency of obstructive pauses, especially in late treatment. Conclusion: The study further validates the PICS. Findings indicate that therapists may be able to use in-session silences as an indicator of client attachment insecurity and as a prognostic sign of eventual treatment outcome.

Resumo

Objetivo: A associação entre silêncios na sessão e apego ao cliente, aliança terapêutica e resultado do tratamento foi investigada em dois tratamentos para bulimia nervosa. Método: 69 mulheres e um homem foram randomizados para dois anos de psicoterapia psicanalítica (PPT) ou 20 sessões de terapia cognitivo-comportamental (TCC). O apego do cliente foi avaliado usando a Entrevista de Apego Adulto. As sessões iniciais, intermediárias e tardias (N=175) foram avaliadas com as Escalas de Aliança Terapêutica Vanderbilt e a qualidade dos silêncios em sessão foi codificada com o Sistema de Categorização de Inventário de Pausa (SCIP). Análises multinível de Poisson e regressão linear foram realizadas. Resultados: Os codificadores identificaram 6236 pausas, que foram mais frequentes no PPT do que na TCC. A maior frequência de pausa e a maior frequência relativa de pausas obstrutivas foram associadas ao apego inseguro do cliente, bem como à pior aliança de tratamento, e foram responsáveis por parte da relação entre apego ao cliente e aliança terapêutica. Clientes com bons resultados tiveram maior frequência relativa de pausas produtivas, especialmente no meio do tratamento, e menor frequência relativa de pausas obstrutivas, especialmente no tratamento tardio. Conclusão: O estudo valida ainda mais o SCIP. Os resultados indicam que os terapeutas podem usar os silêncios da sessão como um indicador de insegurança de apego ao cliente e como um sinal prognóstico de um eventual resultado do tratamento.

Zusammenfassung

Ziel: Der Zusammenhang zwischen Phasen des Schweigens während der Therapiesitzung und dem Bindungsstil des Klienten, der therapeutischen Allianz und dem Behandlungsergebnis wurde in zwei Behandlungen von Bulimia nervosa untersucht. Methode: 69 Frauen und ein Mann wurden randomisiert zwei Jahren psychoanalytischer Psychotherapie (PPT) oder 20 Sitzungen kognitiver Verhaltenstherapie (KVT) zugeordnet. Der Bindungsstil der Klienten wurde anhand des Bindungsinterviews für Erwachsene (Adult Attachment Interview) erfasst. Frühe, mittlere und späte Sitzungen (N=175) wurden anhand der Vanderbilt Skalen zur Therapeutischen Allianz (Vanderbilt Therapeutic Alliance Scales) evaluiert und Phasen des Schweigens während der Therapiesitzung wurden anhand des Pauseninventar Kategorisierungssystems (Pausing Inventory Categorization System; PICS) kodiert. Mehrebenen Poisson- und lineare Regressionsanalysen wurden durchgeführt. Ergebnisse: Die Kodierer identifizierten 6236 Pausen, welche in PPT häufiger vorkamen als in CBT. Eine höhere Pausenhäufigkeit und eine höhere relative Häufigkeit von hinderlichen Pausen hingen mit einer unsicheren Bindung des Klienten sowie einer schlechteren Behandlungsallianz zusammen und klärten einen Teil des Zusammenhangs zwischen dem Bindungsstil des Klienten und der therapeutischen Allianz auf. Patienten mit einem guten Behandlungsergebnis hatten eine höhere relative Häufigkeit produktiver Pausen, insbesondere in der Mitte der Behandlung, und niedrigere relative Häufigkeiten von hinderlichen Pausen, insbesondere gegen Ende der Behandlung. Schlussfolgerung: Die Studie trägt weiter zur Validierung des PICS bei. Die Befunde legen nahe, dass Therapeuten möglicherweise Phasen des Schweigens während der Therapiesitzung als einen Hinweis auf einen unsicheren Bindungsstil des Klienten sowie als einen prognostischen Hinweis bezüglich des späteren Behandlungsergebnisses nutzen können.

摘要

目的：探討兩項心因性暴食症處遇之治療中沉默與案主依附、治療同盟與處遇效果的關聯。方法：將 69位女性與一位男性隨機分派至為期兩年的精神分析式心理治療(PPT)，或共 20次的認知行為治療(CBT)。以「成人依附訪談」評估案主之依附狀況，在療程早期、中期與晚期以「Vanderbilt治療同盟量表」進行評估(N=175)，以及以「停頓問卷分類系統(PICS)」對治療中沉默的品質做評分，並進行多層次卜瓦松與線性迴歸分析。結果：評分者共找出 6236次停頓，在PPT的出現次數多於CBT，較高的停頓次數及相對較高的破壞性停頓次數，與案主的不安全依附、較差的治療同盟有關，並可部分解釋案主依附與治療同盟之間的關係。具良好效果的案主有相對較多的建設性停頓次數，尤其在療程中期；破壞性停頓次數也相對較少，尤其在療程晚期。結論：本研究再次確認PICS的效度，研究結果顯示治療師可利用治療中的沉默做為案主依附不安全感之指標，也可做為最終治療效果的前兆。

Obiettivo: è stata valutata l'associazione tra i silenzi in seduta e l'attaccamento del paziente, l'alleanza terapeutica e l'esito del trattamento in due trattamenti per la bulimia nervosa. Metodo: 69 donne e un uomo sono stati distribuiti in modo casuale in due gruppi di trattamento, uno di psicoterapia psicoanalitica dalla durata di due anni (PPT) e uno di terapia cognitivo comportamentale (CBT) della durata di 20 sedute. L'attaccamento del paziente è stato valutato utilizzando la Adult Attachment Interview. Sono state valutate le sedute iniziali, intermedie e finali (N=175) con la Vanderbilt Therapeutic Alliance Scales e la qualità dei silenzi in seduta è stata codificata con il Pausing Inventory Categorization System (PICS). Sono state effettuate analisi Poisson multilivello e di regressione lineare. Risultati: i valutatori hanno identificato 6236 pause, che erano più frequenti nella PPT rispetto alla CBT. La maggiore frequenza di pause e una più alta frequenza relativa di pause di ostacolo sono state associate all'attaccamento insicuro del paziente e ad un'alleanza terapeutica peggiore, spiegando parte della relazione tra attaccamento del paziente e alleanza terapeutica. I pazienti con buon esito avevano una frequenza relativa più elevata di pause produttive, specialmente nella fase intermedia del trattamento e una frequenza relativa più bassa di pause di ostacolo, specialmente al termine del trattamento. Conclusione: lo studio valida ulteriormente il PICS. I risultati indicano che i terapeuti possono utilizzare i silenzi in seduta come un indicatore di attaccamento insicuro del paziente e come un segno prognostico dell'eventuale esito del trattamento.

Keywords:

• in-session silence
• alliance
• attachment
• cognitive behavior therapy
• eating disorders
• process research
• psychoanalytic/psychodynamic therapy

Palavras-chave:

• silêncio em sessão
• aliança
• apego
• terapia cognitiva comportamental
• distúrbios alimentares
• pesquisa de processo
• terapia psicanalítica / psicodinâmica

Schlüsselwörter:

• Phasen des Schweigens während der Therapiesitzung
• Allianz
• Bindung
• kognitive Verhaltenstherapie
• Essstörungen
• Prozessforschung
• psychoanalytische/psychodynamische Therapie

關鍵字:

• 治療中的沉默
• 同盟
• 依附
• 認知行為治療
• 飲食疾患
• 歷程研究
• 精神分析式／精神動力式心理治療

Parole chiave:

• silenzio in seduta
• alleanza
• attaccamento
• terapia cognitiva comportamentale
• disturbi alimentari
• ricerca di processo
• terapia psicoanalitica / psicodinamica

Acknowledgments

The authors thank Dr. Heidi Levitt for consultation on use of the PICS and Sarah Kathinka Georg, Annika von Heymann-Horan, and Signe Juhl for tireless and conscientious coding efforts.

Supplemental data

Supplemental data for this article can be accessed at 10.1080/10503307.2016.1177673.

ORCID

Sarah I. F. Daniel http://orcid.org/0000-0003-0190-002X

Sofie Folke http://orcid.org/0000-0003-3871-1580

Stig Poulsen http://orcid.org/0000-0002-0536-1820

Additional information

Funding

Supported in part by grant 09-065716 and 9901684/25-01-0011 from the Danish Council for Independent Research/Humanities, grant 41470 from the Egmont Foundation and grant 07018005 from the Ivan Nielsen Foundation.