Understanding the role of female sterilisation in Indian family planning through qualitative analysis: perspectives from above and below

Abstract

Since the 1990s, the global approach to family planning has undergone fundamental transformations from population control to addressing reproductive health and rights. The Indian family planning programme has also transitioned from being vertical, target-oriented, and clinic-based to a supposedly target-free, choice-based programme that champions reproductive rights. Despite contraceptive choices being offered and voluntary adoption encouraged, there is a heavy reliance on female sterilisation. Community health workers, known as ASHAs, are responsible for on-ground implementation of family planning policies and are incentivised to promote sterilisation as well as other methods. This study explored perspectives to understand of the role of female sterilisation in Indian family planning and whether policy is reflected in implementation. Secondary ethnographic data from Rajasthan, which included twenty interviews and five group discussions, were used to understand the perspectives of ASHAs. Primary data included five key informant interviews to understand the perspectives of experts nationally. Data were analysed thematically with a combination of deductive and inductive coding. Themes that emerged included choice, population control and coercion, family planning targets, quality and experience of services, historical factors and social norms. Despite the official policy shift, there appears to be narrow implementation which is still target-driven, relies heavily on female sterilisation, while negotiating between achieving population stabilisation and upholding reproductive rights. There is a need to emphasise spacing methods, ensure a rights- and choice-based approach and encourage male participation in reproductive health decisions.

Résumé

Depuis les années 90, la conception internationale de la planification familiale s’est profondément transformée, passant d’un contrôle démographique à une réponse à la santé et aux droits reproductifs. Le programme indien de planification familiale a lui aussi fait la transition d’activités verticales, axées sur les objectifs et basées dans les établissements de santé à des interventions fondées sur la liberté de choix, supposément affranchies d’objectifs et qui protègent les droits reproductifs. Même si des choix contraceptifs sont proposés et que l’adoption volontaire est encouragée, le programme fait encore une grande part à la stérilisation féminine. Les agents de santé communautaires, connus sous le nom d’ASHA, sont responsables de la mise en œuvre sur le terrain des politiques de planification familiale et sont encouragés à promouvoir la stérilisation ainsi que d’autres méthodes. Cette étude a exploré différentes optiques pour comprendre le rôle de la stérilisation féminine dans la planification familiale indienne et s’est demandé si la politique était traduite dans la mise en œuvre. Des données ethniques secondaires provenant du Rajasthan, qui comprenaient 20 entretiens et cinq discussions de groupe, ont été utilisées pour comprendre les perspectives des ASHA. Les données primaires incluaient cinq entretiens avec des informateurs clés pour cerner le point de vue des experts au niveau national. Les données ont été analysées thématiquement avec une association de codage déductif et inductif. Les thèmes qui sont apparus comprenaient le choix, le contrôle démographique et la coercition, les objectifs de la planification familiale, la qualité et l’expérience des services, les facteurs historiques et les normes sociales. En dépit du changement politique officiel, il semble y avoir une mise en œuvre étroite, encore subordonnée aux objectifs, qui fait une grande place à la stérilisation féminine, tout en négociant entre une stabilisation de la population et le respect des droits reproductifs. Il est nécessaire de souligner les méthodes d’espacement des naissances, de garantir une approche fondée sur les choix et les droits, et d’encourager la participation des hommes aux décisions de santé reproductive.

Resumen

Desde la década de 1990, el enfoque mundial de planificación familiar ha pasado por transformaciones fundamentales, desde el control de la población hasta el abordaje de la salud y los derechos reproductivos. El programa de planificación familiar de India también ha hecho la transición de ser vertical, orientado a objetivos y basado en centros de salud, a ser un programa supuestamente libre de objetivos y basado en opciones, que defiende los derechos reproductivos. A pesar de que se ofrecen opciones de métodos anticonceptivos y se fomenta la adopción voluntaria, hay una enorme dependencia de la esterilización femenina. Agentes de salud comunitaria, conocidas como ASHA, son responsables de aplicar en el terreno las políticas de planificación familiar, y reciben incentivos para promover la esterilización y otros métodos. Este estudio exploró perspectivas para entender el papel de la esterilización femenina en la planificación familiar india y si la política se refleja en la implementación. Se utilizaron datos etnográficos secundarios de Rajasthan, que incluyeron veinte entrevistas y cinco discusiones en grupos focales, para entender las perspectivas de las ASHA. Los datos primarios incluyeron cinco entrevistas con informantes clave para entender las perspectivas de expertos a nivel nacional. Se analizaron los datos temáticamente con una combinación de codificación deductiva e inductiva. Los temas emergentes fueron: elección, control de la población y coacción, objetivos de planificación familiar, calidad y experiencia de los servicios, factores históricos y normas sociales. A pesar del cambio de política oficial, parece haber una implementación limitada que continúa impulsada por objetivos y depende en gran medida de la esterilización femenina, a la vez que negocia entre lograr estabilización poblacional y defender los derechos reproductivos. Es necesario hacer hincapié en los métodos de espaciamiento, garantizar un enfoque basado en derechos y opciones y motivar la participación de los hombres en las decisiones sobre la salud reproductiva.

Keywords:

• Female sterilisation
• population control
• family planning
• India
• ASHA
• qualitative research

Disclosure statement

No potential conflict of interest was reported by the author(s).

Notes

* Publications from the study “The Role of ASHAs in the Private Sector: an Ethnographic Study on Maternal Health in Rajasthan” are in progress and not available for sharing at the moment. Publication references to the initiation of the study are available as follows: (a) Penn-Kekana L, Powell-Jackson T, Haemmerli M, Dutt V, Lange IL, Mahapatra A, Sharma G, Singh K, Singh S, Shukla V, Goodman C. Process evaluation of a social franchising model to improve maternal health: evidence from a multi-methods study in Uttar Pradesh, India. Implementation Science. 2018 Dec;13(1):1-5; (b) Care's profit: precarity and professionalisation of health workers in private maternal clinics in Rajasthan and Uttar Pradesh, India (Isabelle Lange, Sunita Bhadauria, Sunita Singh & Loveday Penn-Kekana) in Childbirth in South Asia: Old Challenges and New Paradoxes, Edited by Clémence Jullien and Roger Jeffery OUP 2021.

† Last author suggested this topic for the first author’s MSc. research project, with secondary analysis of data to provide some insights into the ASHAs’ work on family planning as well as additional policy-level work. Second and last authors identified all in-depth interviews and five group discussions conducted with ASHAs which would be relevant to this study.

‡ Second author conducted a year-long ethnographic study in the district, with supervision by the last author.